TAM METİN
 
Perinatoloji Dergisi 1993; 1(4): 246-255
Online Yayın Tarihi: 1 Aralık 2004
 
Olgu Sunumu

Plasentanın Klinik ve Histopatolojik İncelenme Yöntemleri ve Önemi

 

Beyhan DEMIRHAN

 

Plasenta

Plasenta genellikle klinisyenlerin ve patologların ge­reken ilgiyi göstermedikleri bir organdır. Plasentala­ rın çok sayıda olması, bunların çoğunun da belirgin patoloji içermemesi, üstelik bazı plasenta patolojile­ rinin de perinatal mortalite ve morbidite ile ilişkisi­ nin olmaması gibi nedenler, plasentanın klinisyen ve patolog tarafından yeterince değerlendirilmemesine yol açmıştır. Bu anlamda plasenta nankör bir ogan ilan edilebilir. Ancak "nankör" ilan etmeden önce bazı noktaların aydınlatılması gerekmektedir.

Patoloji bölümüne gönderilmesi gereken plasenta­ lar, tüm plasentaların % 10-15'ini oluşturmaktadır [#1]. Bu % 10-15'lik grubun seçimi Doğum Hekimi
düşmektedir.

Gestasyonel patofizyoloji bilgimizdeki eksiklikle­ rimiz plasenta çalışmalarını kısıtlamaktadır.

Her perinatal sorun plasental bir anormallikle iliş­kili olmadığı gibi her plasental patoloji perinatal kö­ tü sonla ilişkili değildir [#2]. Bu durumda plasentanın anotomisini, histolojisini bilmek, ne zaman anormal olduğunu ve hangi patolojilerin perinatal mortalite
ve morbidite ile ilişkili olduğunu saptamak patolo­ğun sorumluluğudur. Böylelikle "matür plasenta" ta­ nısından daha anlamlı tanılar patoloji raporlarında
görülecektir.

Amerikalı Patologlar Birliği 19. Geleneksel Konfe­ ranslarını plasentanın incelenmesine ayırmışlardır. Bu konferansta birçok çalışma grubu oluşturulmuş­ tur. Plasentanın incelenme endikasyonlarını belirle yen çalışma grubu önerilerini bir rapor halinde sun­muşlardır. Aşağıda bu raporun hatları verilmektedir [#3].

* Plasenta patoloji laboratuarına şu amaçlarla gönde­rilmektedir.

I-Tanısal (Hem anne hem de yenidoğan açısından) II-Prognostik (sonraki gebeliklerde yol gösterici olarak)

III-Araştırma amaçlı IV-Kanuni amaçlı

Bu dört amaçla değişik laboratuarlarda doğumların % 1 ile % 100 arasında değişen oranlarda plasenta incelenmektedir. Grubun amacı hem maliyeti hem de patoloji laboratuarına getireceği yükü gözönüne alarak sadece seçme vakaların patoloji laboratuarın­da incelenmesini sağlamaktır. Bu nedenle şu basa­maklar izlenmelidir.

Plasentanın Genel İncelenmesi

Doğum anında plasentanın genel incelenmesi yapıl­ malıdır. Bu inceleme rapor halinde yazılmalıdır. Pla­ sentanın bu genel incelemesi doğumu gerçekleştiren klinisyenin (Kadın Doğumcu, Aile Hekimi, Pratis­ yen Hekim) sorumluluğudur.

Plasentanın Patoloji Laboratuarına Gönderilmesi

Klinisyen klinik endikasyon olduğu zaman veya pla­ sentada anormallik gördüğü an plasentayı patoloji laboratuarına göndermelidir.

 

Plasentanın Saklanması

İleri inceleme için patoloji laboratuarına gönderilme­ yen plasentalar buzdolabında 4 derecede 7 gün sak­lanmalıdır. Yenidoğanda bu süre içinde bir sorun çıktığında, plasentanın sonradan tam incelenmesi ge­rekebilir. Bazı kliniklerde saklama işlemi için 7 raflı bir buzdolabı kullanılmakta, haftanın günlerine göre plasentalar yerleştirilmektedir.

 

Plasentanın Patolog Tarafından Genel Ve Mikroskopik İncelenme Endikasyonları

Maternal Koşullar

Diabetes mellitus (veya glukoz intoleransı) 2) Hi­pertansiyon 3) Prematürite (32 hafta veya altında ge­ belik haftası) 4) Postmatürite (42 haftadan uzun ge­ belikler) 5) Maternal kötü öykü (önceden bir veya daha fazla düşük, ölü doğum, prematür doğum, neo­natal ölüm) 6) Oligohidroamiyos 7) Ateş 8) Enfeksi­yon 9) Maternal madde bağımlılığı 10) Tekrarlayan kanamalar (ilk "trimester" da olan ufak kanamaların dışındaki kanamalar) 11) Plasenta Dekolmanı.

 

Fetal ve Neonatal Koşullar

1) Ölü doğum veya perinatal ölüm 2) Çoğul doğum 3) Konjenital anomaliler 4) Fetal gelişme geriliği 5) Prematürite 6) Hidrops 7) Kalın koyu mekonyum 8) Neonatal yoğun bakım ünitesine alınma 9) Santral sinir sisteminin ciddi depresyonu (5 dakikadaki Ap-gar skoru 3 veya altı) 10) Konvülziyonlar ve benzeri nörolojik sorunlar 11) Enfeksiyon şüphesi

Bunların dışında plasentanın kendisinde, membran-larında, göbek kordonunda bir anormallik saptandı­ ğında, gebeliğe, doğuma, infanta ait bir anormalik şüphesi halinde, plasenta ileri inceleme için patoloji laboratuarına gönderilmelidir.

Yine bu konferansta plasenta inceleme yöntemlerini belirlemek için bir çalışma grubu oluşturulmuştur. Plasenta, cerrahi patoloji spesmeni olarak, belli bir protokol dahilinde ele alınmalıdır.

Pratikte yeterli bir plasental incelemeyi sağlayacak minimum gereksinimler aşağıda belirtilmektedir [#4].

 

Plasenta İnceleme Yöntemleri

Doğum Odasında Tüm plasentalar klinisyen tarafından incelenmelidir. İncelemede membranların, maternal yüzün bütünlü­ğüne, retroplasental hematom varlığına, kordonda hematom ve membranöz damarlarda rüptür olup ol­ madığına bakılmalıdır. İnspeksiyon bulguları ayrı bir rapor olarak yazılmalıdır.

Göbek kordonunun doğum odasında ölçülmesi öne­ rilmektedir. Doğum sonrası infantta kalan ve kan gazları için gönderilen kord parçalan nedeniyle pa­ toloji laboratuarına gönderilen göbek kordonu kısal­ maktadır. Ayrıca doğum sonrası umblikal damarlar-daki düz kasın gevşemesi ile de kordun uzunluğu artmaktadır. Göbek kordonunun tam uzunluğu bu iş­ lemlerden önce ölçümün yapılması ile saptanabilir.

Klinisyen plasentanın patoloji laboratuarına gönderil­me endikasyonlarını iyi bilmelidir. Ancak bu endikas- yonlar dışında da ileri incelemenin uygun olacağına inandığı plasentaları da laboratuara göndermelidir.

Patoloji bölümünce incelenmesi gereken plasentalar tüm plasentaların ortalama % 10 ile 15'ini oluşturur. Bunlardan başka klinisyen taze plasenta gerektiren bazı işlemleri yapabilir. Klinik endikasyonu olması durumunda, mikroorganizmalar için kültür, sitoge- netik çalışmalar için doku örneği almalıdır.

Patoloji Laboratuarına Transfer

Üzerinde annenin adı, doğum tarihi ve saati belirti­len plasentalar taze veya fikse edilerek laboratuara gönderilmelidir. En uygun fıksatif % 10'luk "neutral buffered formalin" dir. Fiksatif, plasenta hacminin en az 4, ideali 10 katı olmalıdır.

Plasenta ile Birlikte Verilmesi Gerekli Klinik Bilgi

Patolojik inceleme için plasenta ile birlikte; yeni do­ ğanın gestasyonel yaşı, plasentanın gönderilme ne­deni, yenidoğanın ağırlığı, Apgar skoru, amnisyon sıvısının hacmi hakkında bilgi, klinisyenin patolog­ dan özellikle belirtmesini istediği konu, klinisyenin ve pediatristin adı bir rapor halinde gönderilmelidir.

Taze Plasental Doku Gerektiren Çalışmalar

Mikroorganizmalar için kültür alınması, sitogenetik çalışmalar, metabolik hastalıkların tanısı taze doku gerektirir. Örnekleme kurumların rutin protokolleri­ne uyularak yapılmalıdır.

Plasentanın Gros İncelenmesi

Plasenta taze veya fikse olarak incelenebilir. Göbek Kordonunun İncelenmesi

Kordun uzunluğu, en büyük ve en küçük çaplar, renk değişiklikleri, kesitindeki damar sayısı, insersi-yo yeri belirtilmelidir. Korddaki herhangi bir lezyon belirtilmelidir. Gerçek düğümler, belirgin ödem, sıkı heliksel kıvrılmalar, gibi. Korddan biri plasental ta­ raf, diğeri fetal taraftan olmak üzere iki kesit histolo­jik inceleme için alınmalıdır. Ayrıca lezyon alanla­ rından da örnekleme yapılmalıdır. Kordun uzunluğu standartlarla karşılaştırılmalıdır.

Plasenta Dışı Membranlarm İncelenmesi

Renk değişiklikleri, hemorajik bölgeler, membranöz damarlar ve normalden sapmalar yönünden memb-ranlar değerlendirilmelidir. Membranlarm plasental diske anormal yapışmaları (circummarginate, cir- cumvallate insersiyonlar) ve bunların dereceleri (tam veya kısmi) belirtilmelidir (Şekil 1).

Histolojik inceleme için rüptür bölgesinden plasental diske uzanan bir şerit çıkarılıp, rulo halinde sarılma­ lıdır. Ufak bir periferal plasenta da bu şerite dahil edilebilir.

Göbek kordonunun iki kesiti ile membran rulosunu tek kasette takibe almak uygun olacaktır.

Plasental Diskin İncelenmesi

Plasenta, membranlar ve göbek kordonu ayrıldıktan sonra tartılmalı ve ölçülmelidir. Plasental diskin en büyük ve en küçük çapları alınmalıdır. Kesit yapıl­ dıktan sonra da kalınlık ölçülmelidir. Plasentanın şekli belirtilmelidir.

Fetal yüz renk değişiklikleri ve opasite açılarından kontrol edilmeli, amniyon nodozum gibi fokal lez- yonlar not edilmelidir. Koryonik yüz boyunca uza­ nan damarlar trombüs ve kalsifikasyon açısından in­ celenmelidir. Subkoryonik fibrin birikimine bağlı renk değişimleri belirtilmelidir.

Maternal yüz değerlendirmesinde, yüzeyin bütünlü­ğü kontrol edilmeli ve hematom veya çökük alanlar belirtilmelidir. Hematom izlenmesi halinde genişliği ölçülmeli, mümkünse tartılmalıdır. Gros izlenen kal- sifikasyonlar veya fokal lezyonlar not edilmelidir.

Plasenta 1 cm aralıklarla seri olarak kesilmelidir. Kesitler renk değişiklikleri, fokal lezyonların varlığı açılarından gözden geçirilmelidir. Tek veya az sayı­da lezyon varsa tek tek ölçülmeli, yaygın ve çok sa­yıda lezyon varlığında ise lezyonun plasenta hacmi­nin ne kadarını kapsadığı belirtilmelidir.

Histolojik İnceleme İçin Örnekler Alma

Plasentanın orta bölümünden fetal yüzden maternal yüze kadar olan ve amniyon ile desiduayı da içeren tam kat kesit alınmalıdır. Fokal bir lezyon yoksa iki ayrı lobülden örneklenme yapılmalı. Lezyon varsa lezyonu gösterecek sayıda kesit alınmalı.

Böylece normal görünümlü bir plasentadan toplam 3 blok hazırlanmaktadır. Birinde iki göbek kordonu kesiti ile membran rulosu, ikisinde ise plasental dis­kin farklı iki lobülünden hazırlanan tam kat kesitler bulunmalıdır.

Plasentanın Histolojik İncelenmesi

Plasentanın histolojik kesitlerini incelemek için en uygun boya hematoksilen eozindir. Ayrıca trikrom, PAS, demir, gram boyası, gümüş gibi özel boyalar yanısıra immunohistokimyasal çalışmalar da yapıla­ bilir. Histolojik incelemede kord, membranlar, amni­ yon, kord, membranlar, amniyon, koryon, villöz ya­ pılar, intervillöz boşluk ve desidua kısaca tariflen- meli ve alışılmadık özellikler tanımlanmalıdır.

Plasental İnceleme Raporu

Plasental incelemenin patoloji raporu kurumun diğer cerrahi raporlarına uydurulmalıdır. Patoloji raporu, bilinen klinik öykü yanısıra, infantın doğum ağırlığı, gestasyonel yaşı, kadın doğumcu ve pediatristin ad­ları gibi demografik bilgileri içermelidir. Gros ta­ nımlama makroskobik incelemede yapılan tüm göz­ lemleri içermelidir. Göbek kordonunun uzunluğu, çapı, damar sayısı, membranlann özellikleri, plasen­tanın büyüklüğü ve ağırlığı, izlenen anormallikler belirtilmelidir.

Histolojik incelemenin rapora yazıldığı kurumlarda, villöz kitle, intervillöz alan, desidua, amniyon, kor- yon, göbek kordonu özlü olarak tariflenmelidir. Pato­ lojik tanı plasenta, membranlar, göbek kordonu hak­ kında bilgi içermelidir. Gerektiğinde klinisyenin soru­ larına cevap olmak üzere bir yorum da eklenebilir.

Termdeki Plasentanın Anotomi, Histoloji Ve Ultrastrüktürünün Gözden Geçirilmesi

Termdeki plasenta ortalama 400-600 gram ağırlığın dadır [#5]. Formalin fıksasyonundan sonra % 10 ora­nında plasenta ağırlığında artış bildirilmektedir [#6], Termdeki plasentanın ortalama boyutları 18x16x2.3 cm'dir.

Göbek Kordonu

Göbek kordonunun uzunluğu önemlidir. Çok kısa veya çok uzun olması bazı patolojilerle beraber izle­nir. Gebelik süresi arttıkça kordun uzunluğu da artar. 20 haftalık gebelikte ortalama 32 cm iken termde 55 cm' dir [#5].

Göbek kordonunun tam santral veya periferik yerleşi­ mi az görülür. Kord plasental diske genellikle para- santral olarak girer. Çok azı ise periferde membranlar da sonlanın Buna velamentöz kord denir (Şekil 2).

Kordun kesitinde iki arter bir ven izlenir. Arter du­varı kalın olup membrana elastika interna veya eks-terna içermez. Ancak elastik lifler tüm duvarda dü­ zensiz olarak dağılmıştır. Ven kord içinde düz olarak seyrederken arterler kordun kıvrımlarına pa­ ralel kıvrımlar yaparlar. Bu nedenle bazı kesitlerde üç tane arter varmış gibi görülür [#7].

Umblikal arterlerden birinin yokluğu dikkatli bir mikroskobik inceleme sonucu rapor edilmelidir. Tek umblikal arter yenidoğanda konjenital anomalilerle beraber olabilir.

Göbek kordonunun dektekleyici stroması proteoglikan yapısında mukoz bağ dokusudur. Wharton jeli olarak adlandırılır. Kordu termde stratifiye olan epitel çevreler. Kordun mikroskobik kesitinde allantois veya omfolomezenterik duktus artıkları izlenebilir. Bunların klinik önemi yoktur [#7].

 

Plasenta

Plasentanın temel biriminin lobül mü, kotiledon mu olduğu tartışmalıdır. Belki de bu iki terimin beraber kullanılması uygun olacaktır. Umblikal arterden kor yonik plağa giren damarlar önce primer stem villus larla kotiledonlara doğru ilerler. Sonra dallanıp se konder ve tersiyer stem villusları oluştururlar. Ter­siyer stem villuslar bazal plağa doğru inip Rohr fib­rinoid tabakasına ulaşıp tekrar yukarı kıvrılırlar. So­nunda da terminal villus veya koryonik villus deni­ len terminal elemanlara bölünürler.

Plasentada 15-40 arasında kotiledon, 200'e kadar da lobül varlığı bildirilmektedir [#8]. Bu üniteler septa larla birbirinden ayrılmaktadır. Septalar bazal plağın yukarı doğru olan uzantılarıdır. Koryonik plağa var­madan sonlanırlar. Koryonik plakla septaların ucu arasındaki alana subkoryal göl denir. İntervillöz alan plasentanın çok önemli bir parçasıdır. Maternal ka­ nın dolaştığı alandır. Maternal spiral arterler bu ara­lığa boşalırlar ve maternal venöz sistemle de kanın drenajı sağlanır. Maternal kanın intervillöz aralığa giriş noktası ve kanın akış yönü tam olarak bilinme­ mektedir. Bu konuda bilinen maternal kanın anne ile fetus arasındaki oksijen ve metabolit alışverişini sağ­ lamak üzere koryonik villuslar etrafında dolaştığıdır. Bu alanın ve hemodinaminin karmaşıklığı, intervil­ löz aralıkta oluşan hemoraji, infarktlar ve fibrin de­polanması gibi patolojileri cevapsız bırakmaktadır.

Plasentanın tabanında anne ile fetusu ayıran bazal plak bulunur. Bazal plak gri-kırmızı görünümlü ince bir tabakadır. Yüzeyel desidua bazal plağın normal bir bileşenidir.

Koryonik Plak Amniyon epiteli tek katlı kübik epiteldir. Fetal yüz mekonyumla bulaşınca kolumnar veya çok katlı ola­bilir. Amniyon epitelinin döşeyici ve koruyucu özel­ liklerinin yanısıra, suda eriyen maddelerin transpor tu gibi fonksiyonel görevinin de olduğu sanılmak­ tadır.

Koryon plağı ile intervillöz alan arasında fibrinoid tabaka bulunur. Akut inflamasyonun erken evresin­ de önce bu alanda infiltrasyon izlenir (koryoamniyonitis). İnflamasyon sonra fetal yüze ilerler.

 

Fibrinoid terimi, fibrin ve başka maddeleri içeren eozinofilik birikimi tanımlar. Maternal ve fetal ele­ manlarca yapıldığı belirlenmiştir. Fibrinoid plasenta­ da birçok yerde izlenir [#5].

Koryonik plakta, intervillöz yüzeyde

Bazal plakta Rohr ve Nitabuch tabakaları fibrinoid birikimlerdir. Rohr tabakası bazal plağın yüzeyel ka­ tı olup intervillöz aralıkla temas eder. Nitabuch ise derinde maternal ve fetal hücrelerin karşı karşıya geldikleri alandadır.

Villuslann içinde, arasında (intravillöz, perivillöz)

Fetal yüzde düz koryonda Plasental septa ve hücre adalannda Uteroplasental damarlarda, intramural fibrinoid

Fibrinoid birikim değişen derecelerde izlenebilir ve her zaman bir anormalliğin göstergesi olarak kabul edilmemelidir. Termdeki her plasentada perivillöz fibrinoid birikimi olabilir. Yine değişen derecelerde subkoryal fibrinoid gözlenmektedir. 37 haftanın üs­ tündeki gebeliklerin % 22' sinde makroskobik olarak fibrinoid izlenmektedir. Normal gebelikle bağdışıbi- lecek fibrinoid miktarı bilinmemektedir. Bununla beraber Rh uyuşmazlığında subkoryal fibrinoidde artım bildirilmektedir. Bugün için fibrinoidin plasen­ta dejenerasyonunun bir göstergesi olmadığına ina­nılmaktadır.

Fibrinoidin birkaç fonksiyonu olduğu düşünülmektedir.

Mekanik destekleyici rolü İntervillöz dolaşımı düzenleyici fonksiyonu Trofoblastlann uterusa invazyonu sırasındaki rolü tam açıklanamamaktadır.

İmmünolojik önemi, sialik asit fibrinoidin bir bile­ şeni olup fetal antijenleri maskeleyerek maternal hücrelerden korur. Hatta önceden duyarlı hale gel­ miş lenfositlere karşı da bariyer oluşturur.

Plasentada fibrinoid ve trofoblastlar septalarda da iz­lenmektedir. Bazal plak ve septalarda fibrinoid için­ de izlenen trofoblastlar, ekstravillöz sitotrofoblast- lardır (ECT). Bu hücrelerin tanım ve fonksiyonları tartışmalı olduğu için x hücreleri de denir (5). Ekstra­villöz trofoblast, ekstravillöz sitotrofoblast, nonvil- löz trofoblast, intermediet trofoblast, specialized tro­foblast deyimlerinin hepsi aynı hücre grubunu ta­nımlamaktadır. Ekstravillöz trofoblast hücre tipleri başlıca şunlardır.

1. Ekstravillöz sitotrofoblast (intermediet t.)
a-Primer ECT

b-İntravasküler ECT

2. Ekstravillöz sinsityotrofoblast
a-Multinükleer dev hücreler
b-Koryonik ve bazal plakta bulunan sinsityotrofoblastik kalıntılar.

x hücreleri başlıca koryonik ve bazal plaklar, marji­nal zon, chorion laeve, septa ve hücre adalarında bu­ lunur.

Villus Tipleri

Plasentada 5 grup villus izlenir [# 5] (Şekil 3).

1.Stem villi, yoğun fibröz stroma, adventisya veya mediası izlenen arter, ven ve kapillerler içerir.

Matür intermediate villi, uzun, silindirik periferik dallardır. Damarların media veya adventisyaları yok­ tur. Fonksiyonu terminal villusları oluşturmaktır.

İmmatür intermediate villi, stem villusun deva­ mında izlenen bulboz villustur. Özelliği stromasının retikülin liflerinden zengin olması ve stromal kanal­ların bulunmasıdır. Bu boşluklarda Hofbauer hücre­ leri bulunur. Genellikle villöz ödem zannedilir.

Mezenkdmal villi, En primitif olan villustur. Kalın trofoblastik tabaka ile kaplıdır ve yoğun bağ dokusu içerir. Damarlar az gelişmiştir. Gebeliğin erken evrele­ rinde daha fazla sayıda olup terme doğru belirsizlesin

Terminal villi, üzüm salkımı gibi son uç noktalar­dır. Belirgin olarak kapillarizasyonda artım ve dilate sinüzoidler izlenir.

Terminal koryonik villus 30-40 mikron çaplarındadır. Stromasında 1-6 arasında kapiller bulunur. Vil-luslar Sinsityotrofoblastla (ST) kaplıdır. ST kesinti­ siz olarak tüm villuslann, bazal ve koryonik plakla rın iç yüzeylerini döşeyen bir tabakadır. Hücre sınır­lan yoktur. Çok çekirdekli bölgelere sahiptir. Sinsit-yal hücre veya sinsityotrofoblastlar terimleri yanlış kullanılan kelimelerdir. Altta sitotrofoblastlar (CT) vardır. İkisinin arasında bazal membran yer alır. CT tabakası ilk ve ikinci "trimester" da kolaylıkla izle­nebilirken terme doğru ST'ca baskılanmış, zorlukla fark edilen hücreler halindedir. DM, Rh uyuşmazlı­ğı, preeklempsi, maternal anemi gibi hipoksik du­rumlarda CT hücre proliferasyonu izlenmektedir.

Ultrastrüktürel çalışmalar ST'lann emilim ve hor­ mon salgılanması ile ilişkili olduğunu, CT'ın ise da­ ha çok çoğalma yeteneği olan hücreler olduklarını göstermektedir.

 

Sinsityal düğümler koryon villuslannın yüzeyinde izlenen nükleus graplandır. Bu grupların devamında nükleus içermeyen ince bölge bulunur. Bu bölgeye vaskülosinsityal membran denir. Sinsityal düğümler ve vaskülosinsityal membranın amacı diffüzyonu et­kin kılmaktır. Üçüncü trimester'da oluşan bu yapılar termdeki villuslann 1/3'ünde izlenir.

Koryon villuslannın stromasında Hofbauer hücreleri (doku histiyositleri), perisitler ve çok az mast hücre­si bulunur [#7]. Hofbauer hücreleri gebeliğin erken evrelerinde daha çok sayıdadır. Terme doğru azalır. Termdeki plasentada Hofbauer hücreleri sadece im- matür intermediet villuslarda izlenir. Villöz maturasyonun geciktiği durumlarda, prematür doğumlarda, DM, Rh uyuşmazlığında artmış sayıda izlenir [#5].

Normal matür plasentada terminal villuslar toplam villus hacminin % 40' im oluşturur. Hacminin azal­ ması fetal hipoksi ile ters orantılıdır. Terminal villus terimi için

Sinüzoid ve kapillerden başka damar içermemesi

Vaksüler lümenlerin stromal volümün en az yarı­ sını kaplaması gereklidir [#5].

Terminal villusta izlenen trofoblastik tomurcuklan­manın % 5'i gerçek proliferasyon olup % 95'i artefaktır. Buna rağmen bu görünüm termdeki matürite belirtilerinden biri olarak kabul edilmektedir.

 

Plasentanın Gelişim Evreleri [#5]

20 Haftanın Altı= Belli Başlı Villus Tipi İmma tür intermediate villuslardır. Hofbauer hücrelerinden zengin, retiküler stromaya sahip villuslardır.

21-24 Hafta= Fetal ağırlık 290-600 gram

Plasenta çapı 10-12 cm

Plasenta ağırlığı 120-190 gram

Kord uzunluğu 31 -36 cm

 

Villuslar genellikle stem ve matür intermediate vil­ luslardır. İlk defa terminal villuslar belirmeye başlar.

 

25-28 Hafta= Fetal ağırlık 600-1050 gram

Plasenta çapı 12-15 cm

Plasenta ağırlığı 190-260 gram

Kord uzunluğu 36-41 c

Koryonik plaktaki ST'lar dejenere olmaya ve Lang-hans striası oluşmaya başlar. İmmatür intermediate villuslar stem villuslara dönüşür. Stem villuslarda re­ tiküler stroma izlenir. Terminal ve matür intermedia­ te villuslar artar


29-32 Hafta= Fetal ağırlık 1050-1600 gram

Plasenta çapı 15-17 cm

Plasenta ağırlığı 260-320 gram

Kord uzunluğu 41-45 cm

 

Genellikle izlenen villuslar matür intermediate ve stem villuslardır.

33-36 Hafta= Fetal ağırlık 1600-2400 gram

Plasenta çapı 17-20 cm

Plasenta ağırlığı 320-400 gram

Kord uzunluğu 45-49 cm

Villuslann çoğu matür intermediate ve terminal villustur. Ufak gruplar halinde immatür intermediate villuslar izlenir (Aktif büyümenin göstergesidir). Stem villuslarda trofoblast tabakası altında ince bir retiküler stromal halka mevcuttur.

37-40 Hafta= Fetal ağırlık 2400-3400 gram

Plasenta çapı 0-22 cm

Plasenta ağırlığı 400-470 gram

Kord uzunluğu 49-52 cm

Terminal villuslar tüm villus hacminin % 40'ını oluşturur. Kapillerizasyon çok artar. Sinüzoidlerde dilatasyon izlenir. Kapiller lümen villus hacminin % 4O'ından çoğunu kaplar. Villuslann % 2O'si stem vil- luslardir. Teimde stem villuslardaki fibröz stroma yüzey trofoblastlara ve fibrinoide ulaşır. Yüzeyel re- tuküler halka termde kaybolur. Şayet varsa immatü-rite işareti olarak kabul edilir.

Villuslan kaplayan sinsityotrofoblast bazı alanlarda dejenere olup yerini fibrinoid almıştır.

Villus hacminin % 30-40'ını matür intermediate vil-luslar oluşturur. Kapilleri az, bağ dokusu fazla olan villuslardır.

 

Termde villuslann maksimum % 10'u immutür inter­mediate villus olmalıdır. Termdeki plasentada villus­ lann üzerinde ve çevresinde değişen derecelerde fib­rinoid izlenir.

Perinatal Mortalite ve Morbidite ile İlişkili Plasental Patolojiler [#2], [#9]

Anormal Plasentasyon

Plasenta previa, ekstrakoryal, membranöz ve halka şeklinde plasentalar maternal antepartum hemorajiye yol açıp fetusu riske sokar. Bilobar, multilobar pla­ sentalarda fetal damarlann rüptürü olabilir.

Plasenta Ağırlığı

Plasentanın ağırlığı fetal kanın retansiyonu ve bekle­ me süresinde azalma gibi faktörlerle değişebilir. Bu­na rağmen gestasyonel yaşa göre % 10 persentil altı ile % 90 persentil üstü ağırlıklar maternal ve fetal hastalıkları düşündürmelidir.

% 10 altı= Gebelikte ortaya çıkan hipertansiyon (GOH)rEsansiyel hipertansiyon (EH), Maternal ute-roplasental yetmezlik % 90 üstü= Villöz ödem, Ma­ ternal DM, Rh uyuşmazlığı,

 

Maternal veya fetal anemi

İnfarkt

Maternal uteroplasental yetmezliğin en kolay izlene­bilen işaretlerindendir. Normal veya uzamış gebelik­lerin % 25'inde izlenir. Sıklıkla GOH (% 34-60), EH (%27-70) ve sistemik lupus eritematozis birlikte gö rülür. İnfarktın büyüklüğü maternal hastalığın şidde­ti ile orantılıdır. Plasenta hacminin % 5-10'u kadar küçük bir infarkt bile perinatal komplikasyonla iliş­kili olabilir. Ancak infarkt santral yerleşimli ve 3 cm'den büyük çapta ise daha önemlidir.

Plasental infarkt, intrauterin gelişme geriliği, fetal hipoksi, intrauterin fetusun ölümü ve neonatal mor­talite ve morbidite nedenlerindendir. 40.000 plasen­ tanın incelendiği bir çalışmada (collaborative perina­tal study CPS) [#10] her 1000 doğumun 2.4'ünde ölü doğuma neden olduğu saptanmıştır.

Retroplasental Hematom

Klinik olarak abruptıo placenta olarak bilinen retrop­lasental hematom gebeliklerin % 4'ünde izlenir. Pre- eklempside 3 kat daha sık görülmektedir. Vakaların % 50'si maternal sigara içimi, ilerlemiş anne yaşı, ve akut koryoamniyonitis ile ilişkilidir.

Perinatal sorun lezyonun büyüklüğü ve eşlik eden preeklempsi, SLE, infarkt gibi hastalıklarla ilişkili­dir. Bu hastalıkların varlığında küçük çaplı hema- tomlar bile önemlidir. Sadece plasenta hacminin % 30'undan geniş hematomlar perinatal mortalite ne­denlerindendir. CPS'de 1000 doğumda 3.9 ölü doğu­ma neden olduğu bildirilmektedir. Başka bir çalış­ mada perinatal mortalite nedenleri arasında 3. sık­ lıkta (perinatal ölümlerin % 8'i) bulunmuştur.

Marjinal Hematom

Antepartum hemoraji dışında klinik fazla önemi yoktur.

Maternal Yüz İnfarktı

CPS'deki plasentaların % 0.5'inde izlenmiş ve her 1000 doğumun 0.8'inde perinatal mortaliteye neden olduğu belirlenmiştir. İnfarkt kelimesi yanlış bir te­rimdir. Desidua bazalisde aşırı fibrin birikimi ve bu alandaki villuslann atrofisi ile karekterlidir. Sonraki gebeliklerde tekrarlama olasılığı yüksektir. Tekrarla­yan erken ve geç dönem gebelik kayıpları ve intrau­ terin gelişme geriliklerinin kesin nedenlerindendir. Bu nedenle ailelere danışma açısından önemlidir.

Perivillöz Fibrinoid Depolanması

İntervillöz aralıkta perivillöz fibrinoid birikimi term-deki plasentaların % 20'si kadarında izlenebilir. Pre­ term doğumlarda, preeklempsilerde, EH ve DM da­ ha az görülür. Lezyonlann sıklığı ile maternal fak­törler arasında bir ilişki saptanamamıştır. Fibrinoid depolanması plasenta hacminin % 40'ını geçmedikçe perinatal mortalite veya morbiditeye neden olmaz.

Subkoryonik Fibrinoid Birikimi ( Plaklar)

Lezyon koryonik plağın altında izlenir. Bilinen bir klinik önemi yoktur.

Yoğun Subkoryonik Trombüs

İntervillöz aralıktaki maternal kanama sonucu oluştu­ ğu sanılmaktadır. Sıklıkla preterm eylemle ilişkilidir. Perinatal mortalite ile ilgisi tam bilinmemektedir.

Septal Kist ve Kalsifikasyon

Septal kistler DM ve Rh uyuşmazlığında sık izlenmek­ le birlikte maternal veya fetal klinik önemi yoktur. Kal­ sifikasyon 32. gebelik haftasından önce seyrek görü­lür. Bazen çok yaygın olabilir. Klinisyenler arasında ultrasonografi ile plasental kalsifikasyona bakarak gradeleme yapmak çok popüler bir yöntemdir. An­ cak fetal maturasyonu göstermemektedir. Klinik önemi yoktur.

 

İntervillöz Trombüs

Koranjiozis (Villöz Hipervaskülarite)

Nedeni belli olmayan kompansatuar hiperplazi oldu­ğu varsayılmaktadır. DM, preeklempsi Rh uyuşmaz­ lığı ile ilişkilidir. Önemi açık değildir.

Villöz Ödem

Villöz ödem DM, Rh uyuşmazlığı, preeklempsi, ko-ranjioma ile sifiliz, toksoplazmozis, sitomegalovirus gibi enfeksiyonlarda görülür. Preterm plasentalarda daha ciddidir. Koryoamniyonitis ve antenatal fetal hipoksi ile kuvvetli bir ilişki saptayan çalışmalar vardır. Ödem nedeni ile villöz kapillerlerin basıya uğradığı ve hipoksinin oluştuğu düşünülmektedir.

 

Koryonik Villusların Histolojik Anormallikleri

Villöz Maturasyonda Artım

Villusun büyüklüğünde azalma, sinsityal düğümler­ de artma, vaskülosinsityal membran sayısında uy­ gunsuz artış ile karekterlidir. Bu değişiklikler mater­nal uteroplasental vasküler yetmezlikle ilişkilidir. Özellikle EH ve GOH'da izlenir.

Villöz Maturasyonda Gecikme

Geniş villuslar, stromal yoğunlukta artım ve vaskü­ losinsityal membranların yokluğu ile karekterlidir. Fetal hipoksi ve gelişme geriliği ile belirgin ilişkisi vardır.

Çok sayıda, ufak laminer lezyonlardır. Maternal ve fetal kan içerir. Rh, ABO uyuşmazlığında, preek-lempside bildirilmiştir. Ne lezyonlann nedeni ne de perinatal sonuçla ilişkisi bilinmemektedir.

Fetal Arter Trombozu

Fetal arter trombozu termdeki plasentaların % 4- 10'unda bulunmaktadır. DM'da oran artmaktadır. Bu lezyon koryonik plağın yüzeyindeki damarlarda trombüsler ve plasental dokuda iyi sınırlı soluk alan ile karekterlidir. Avasküler veya hipovasküler villus­lar, artmış sinsityal düğümler izlenir. Klinik olarak anlamlı olabilmesi için plasentanın % 50'sinin tutul­ması gereklidir.

Akut Villitis

Genellikle bakteriyel enfeksiyonlara bağlı olarak ge­lişir. Beraberinde koryoamniyonitis nadiren izlenir. İntervillöz aralıkta nötrofiller ve mikroapseler izle­ nirse Listeria Monositogenezis akla gelmelidir. Peri­ natal patoloji akut villi üsten ziyade fetal enfeksiyo­ na bağlıdır.

Kronik Villitis

Spesifik formlarında fetal enfeksiyon önemlidir. Nonspesifik formlarda ise % 30'un üzerinde villus harabiyeti perinatal ölümle sonuçlanır. CPS'de ölü doğum oranı üç kat artmış olarak bulunmuştur. Et yolojisi bilinmeyen kronik villitisler sonraki gebelik­lerde tekrarlayabilirler. Kötü pennatal sonuçla giden patolojilerdir.

 

Göbek Kordonu Anormallikleri

Kısa Göbek Kordonu

30-32 cm'den kısa uzunluktadır. Doğum eyleminin ikinci evresinde fetusun çıkmasında gecikmeye ve kord rüptürüne neden olur. Kısa kordun CPS'de dü­şük Apgar skorunu, ciddi neonatal nörolojik anor­mallikleri, düşük IQ ve büyük çocuklarda nörolojik anormallikleri üç kat kadar arttırdığı saptanmıştır.

Uzun Göbek Kordonu

72 cm'den uzun korddur. Gerçek düğümler, fetusun basısı ve kord sarkması gibi riskler artmıştır. Gerçek kord düğümleri % 1 oranında izlenir. Perinatal mor-talitenin % 8-11'inden sorumludur.

Diğer Lezyonlar

Kord darlıkları ve torsiyonu, nadirdir. Genellikle fe­ tal tarafta ilk 3 cm'de izlenir. Fetal ölüme neden ola­bilir. Kord damarlarında izole trombüs çok nadirdir. Perinatal ölüme neden olabilir. Velamentöz insersi-yoda fetal hemoraji ve korunmayan damarlara bası riski vardır. Tek umblikal arter vakalarının % 50'sin-de konjenital anomali izlenmektedir. Bu anomalile­rin yansının da major fonksiyonel ve yapısal etkileri vardır. Anomaliler genellikle multipldir. Kardiovas-küler, müskuloskeletal, santral sinir sistemi ve gast­rointestinal anomaliler sıktır. Irkla, DM'la, maternal hipertansiyon ve sigara içimi ile ilişki bildirilmiştir.

 

Plasental Membranlar

Koryoamniyonitis

Akut koryoamniyonitis gros olarak opak, sarı, kötü kokulu membranlar olarak izlenir. Çoğu vakada mikroorganizma transservikal (asendan yol) olarak membranlara ulaşır. Plasentaların % 20'sinde izlen­ mesi önemini arttırmaktadır. Preterm doğum, fetal ve neonatal enfeksiyonlar, intrauterin hipoksi, düşük Apgar skoru ve respiratuar distrese neden olduğu bi­linmektedir. Koryoamniyonitise neden olan mikroor­ ganizmalar prostaglandin salınımını artırırlar. Bu da erken doğuma neden olur.

Amniyon Nodozum

Membranlarda noduller halinde izlenen skuamöz hücre debrileridir. Saç ve sebum da görülebilir. Am­niyon sıvısının azalmasına bağlı olarak gelişen oli-gohidroamniyoz nedeniyle oluşur. Konjenital üriner sistem anomalileri, membranlann rüptürü ile sıvısı­ nın kaybı, intrauterin fetusun ölümü gibi nedenler oligohidroamniyoza yol açar. Klinik önemi, prema- türite ile ilişkili olmayan pulmoner hipoplazilerle di­rek ilişkisinin olmasından kaynaklanmaktadır.

Amniyotik Bantlar

Amniyotik bantlar ve yapışıklıklar fetusta birçok anomali ve ölümle giden .patolojilerdir. Geniş bir fetal anomali spekturumuna neden olur. Fetusun eks-tremitelerinde sıkma sonucu amputasyonlara, yüz ve abdominal bölgelerde doku kayıplanna yol açabilir (Exencephaly, ectopia cordis). Umblikal kordda striktürler yaparak fetusun ölümüne neden olabilir.

Spontan düşükler ve masere fetuslarda plasental yüzde amniyotik bant artıkları aranmalıdır.

Mekonyum

Mekonyum fetusun safra ile boyalı barsak içeriğidir. Mekonyum ile yüklü makrofajlar geniş, ovaid veya yuvarlak hücrelerdir. San, kahve yeşil pigment içe­rir. Sıklıkla vakuollü izlenirler. Hemosiderin ile ay- nlmasında Prusyan mavisi kullanılır.

Mekonyum başta amniyon epitelinde nekroza, balo-on dejenerasyonuna ve vakuolizasyona neden olur. 3 saat sonra koryonik plağa geçen maktofajlar mekon­ yum içerirler. Kronikleştikçe göbek kordonuna ge­ çer ve damar duvannda nekroza yol açar. Fetal da mar duvarında pigmente makrofajlar izlenir. Bu da fetal hipoksiyi artmr. Akut koryoamniyonitis, Er­ ken membran rüptürü, Abruptio plasenta ve kokain kullanımı ile birlikte izleniyor.

 

Kaynaklar

 

[#1]. Driscoll SG: Placental examination in a clinical setting. Arch Pathol Lab Med 115:668-671,1991.

[#2]. Macpherson T: Fact and fancy. What can we really tell from the placenta. Arch Pathol Lab Med 115:672-681,1991.

[#3]. Altshuler G, Deppisch LM: College of American Pathologists Conference XIX on the examination of the placenta. Report of the working group on indications for placental examination. Arch Pathol Lab Med 115:701-703,1991.

[#4]. Driscoll SG, Langston C: College of American Pathologists Conference XIX on the examination of the placenta. Report of the working group on the methods for placental examination. Arch Pathol Lab Med 115:704-708, 1991.

[#5]. Benirschke K, Kaufmann P: Pathology of the human placen­ta. 2nd. ed. Springer Verlag, New York 1990.

[#6]. Fox GE, Van Wesep R, Resau JH, Sun CCJ: The effect of immersion formaldehyde fixation on human placental weight. Arch Pathol Lab Med 115:726-728, 1991.

[#7]. Novak RF: A brief review of the anatomy, histology and ult rastructure of the full-term placenta. Arch Pathol Lab Med 115:654-659,1991.

[#8]. Fox H: Pathology of the placenta. WB Saunders, Philadelphia 1978.

[#9]. Kaplan C, Lowell DM, Salafia C: College of American Pat­ hologists Conference XIX on the examination of the placenta. Re­ port of the working group on the definition of structural changes associated with abnormal function in the maternal/fetal/placental unit in the second and third trimesters. Arch Pathol Lab Med
115:709-716,1991.

[#10]. Naeye RL: Causes of perinatal mortality in the U.S. Collabo­rative perinatal Project. JAMA 238:228-229. 1977.