Gebelikte Asemptomatik Bakteriüri Sıklığı

Erdal A. Arıgüloğlu, Ayhan Ayanoğlu, Ceyhun Numanoğlu, Nevin Altuncu, Yavuz Ceylan

Bu çalışma; gebelikte asemptomatik bakteriüri sıklığını saptamak ve tarama testlerinin güvenirliğini ortaya koymak için düzenlendi. Bu amaçla hastanemiz antenatal polikliniğine başvuran 1000 gebe çalışma kapsamına alın­ dı. Hastaların orta akım idrar örneklerinde-dipstik me­todu ile nitritler ve lökosit esteraz reaksiyonları araştırıl­dı. Ayrıca taze idrar örnekleri direkt ışık mikroskobu ile incelendi ve kültür alındı.

Olguları yaş, parite, trimester, tedavi özelliği ve kompli-kasyonlar yönünden incelendi ve literatür verileriyle karşılaştırıldı. Asemptomatik bakteriüri sıklığı % 3.0 ola­ rak saptandı. Kültür pozitif olgularda nitrit ve lökosit esteraz testinin spesifitesi % 93 ve % 77; sensitivitesi ise % 47 ve % 87 bulundu.

Sonuç olarak; Obstetrik hastalarda asemptomatik bakte-riüriyi saptamada nitrit ve lökosit esteraz testi tek başına yeterince sensitif değildir. Asemptomatikk bakteriüri tanısı için en önemli test idrar kültürüdür ve ilk antenatal muayenede idrar kültürü de bulunmalıdır.

Gebelikte önemli fizyolojik değişikliklerden en önemlisi, böbrek toplayıcı sistemi, pelvis ve üre-terlerdeki genişlemedir [#1]. Mesanedeki ödem ve hi-peremi, düşük tonus ile birlikte mesane kapasitesini azaltır. Üreterlerdeki tonus azalması bu seviyede id­rar volümünde artışa ve mikroorganizmaların kolay­ca çoğalmasına yol açar. Asemptomatik bakteriüri; üriner sisteme ait hiçbir klinik yakınma olmaksızın idrarda 100.000/ml'den çok bakteri kolonisinin üremesidir. Gebelikte asemptomatik bakteriüri riski değişen fızyolojik ve hormonal değişikliklere bağlı olarak artar [#2]. Asemptomatik bakteriüri sıklığı toplumda % 6, gebelerde ise % 2-12 arasında değişmektedir [#3]. Asemptomatik bakteriüri olan olguların % 25- 40'ında semptomatik üriner sistem infeksiyonu ge­ lişmektedir. En sık görülen ajan patojenler gram negatif çomaklardır [#4]. Asemptomatik bakteriüri; multiparlarda, ileri yaşlar­ da, üriner sistemde taş, darlık, konjenital anomali gi­bi predispozan faktör olanlarda; preeklamptik, di abetik, anemik gebelerde; düşük sosyoekonomik dü­zeyde daha sık gözlenmektedir. Seksüel aktivite de sıklığı artırmaktadır [#5].

Mayıs 1993-Kasım 1993 tarihleri arasında kliniğimize başvuran; hiçbir üriner sistem yakınması olmayan ve son 1 hafta antibiotik kullanmamış olan 1000 gebe araştırıldı. İdrar örnekleri toplanırken perine temizliği ve orta akım idrarı olmasına dikkat edildi. Alınan örneklerde önce nitrit ve lökosit esteraz testleri yapıldı. Taze idrar sedimenti direkt ışık mikroskobu ile incelendi ve idrar kültürü alındı.

Ekim için Mc Conkey ve Kanlı Agar besiyerleri kulla­ nıldı. Ekimler 4 mm çapta standart öze ile azaltılarak ya­pıldı. Besiyerleri 37 derecede 24 saat enkübe edildi. So­ nuçta koloniler 100 ile çarpılarak mm 3'teki bakteri koloni sayısı saptandı. İki cinsten fazla bakteri üremesi konta-minasyon olarak kabul edildi.

İdrar kültüründe; 100.000/ml'den çok koloni üremesi an­ lamlı kabul edildi. 10.000-100.000/ml arası üremelerde id­rar kültürleri tekrar edildi. 10.000/ml'den az üreme anlam­sız kabul edildi.

Bulgular

Çalışma kapsamına alınan 1000 gebenin yaşa göre dağılımı Tablo l'de; gebelik haftasına göre dağılımı Tablo 2'de gösterilmiştir. Olgularımızın % 42.2'si primipar, % 26.8'i multipar iken, asemptomatik bak-teriürili olguların % 60.0'ı multipar idi. sensitivitesi % 47; lökosit esteraz testinin spesifitesi % 77, sensitivitesi % 87 bulunmuştur. Tarama testi negatif olgularda kültür pozitif olgu sayısı 3'dür. Bu 3 olguda da gram pozitif çomaklar üredi.

Kültür sonucuna göre; 100.000/m3'den çok koloni üremesi olan olgu sayısı 30'dur. 15 olguda ise 10000-100000/mm3 arasında üreme olduğu için kül­ türleri tekrar edilmiş ancak hiçbirinde üreme olma­mıştır. Üreme saptanan olguların 26'sında (% 87) E.Coli, 2'sinde (% 7) S.Epidermidis, l'inde (% 3) Enterokoklar, l'inde ise (% 3) Klebsiella üredi. Kül­tür pozitif olguların gebelik haftasına göre dağılımı Tablo 4'de gösterilmiştir.

Asemptomatik bakteriüri saptanan olgular antibio-gram'a göre 1 hafta boyunca tedavi edildi. 5 olguda (% 17) semptomatik üriner sistem infeksiyonu geliş­ti. Tedavi bitiminden 1 hafta sonra kontrol kültürleri alındı. 1 olguda rekürran üriner sistem infeksiyonu gelişmesi üzerine doğuma dek düşük doz antibiotik tedavisi yapıldı. Doğumu takiben 6. haftada yapılan intravenöz pyelografi'de veziko-üreteral reflü ile kronik pyelonefrite uyan bulgular saptandı.

Asemptomatik bakteriüri için kullanılan tarama test­lerine ilişkin veriler Tablo 3'de özetlenmiştir. Kültür pozitif olgularda; nitrit testinin spesifitesi % 93,

Tartışma

1000 gebe üzerinde yaptığımız çalışmamızda; asemptomatik bakteriüri insidensini % 3 olarak sap­tadık. Bu oran literatür verileri ile uyumludur [#6].

Olgulann % 87'sinde patojen etkisi E.Coli idi. Bu oran literatürde % 60-% 94 arasında değişmektedir [#7].

Gebelikte asemptomatik bakteriüri sıklığı yaş ve parite ile artmaktadır. Bizim çalışmamızda da asemptomatik bakteriürili olgulann % 6O'ı (18 olgu) multipar ve % 70'i (21 olgu) 25 yaşın üzerinde idi.

Asemptomatik bakteriüri saptanan 30 olgunun 5'in- de semptomatik üriner sistem infeksiyonu, l'inde ise rekürrens oldu. Rekürrens saptanan olguya doğuma kadar düşük doz antibiotik tedavisi uygulandı [#8], [#9]. Ancak bu olgulann hiçbirinde erken doğum, perina­tal mortalite ve morbiditeye rastlanmadı.

Asemptomatik bakteriüri taramasında nitritler ve lö-kosit esteraz testleri kullanılabilir. 750 gebe üzerinde yapılan bir çalışmada nitrit ve lökosit esteraz testinin spesifıtesi % 99 ve % 96; sensitivitesi ise % 43 ve % 77 bulunmuştur [#10]. Bizim çalışmamızda ise spesi- fite % 93 ve % 77; sensitivite % 47 ve % 87 bulun­ muştur. Buna göre tek başlarına bu testler, iyi bir tarama testi için yeterince sensitif değildir.

Asemptomatik bakteriüri; düşük, erken doğum, dü­şük doğum tartılı bebek, semptomatik üriner ve re­ nal infeksiyona yolaçabilir. Artmış perinatal mortali­ te ve morbidite nedeni ile antenatal dönemde asemp­tomatik bakteriüri araştınlmalı, tanı konulan olgular tedavi edilmelidir.

Asemptomatik bakteriüri taramasında en ideal me-tod idrar kültürüdür ve ilk antenatal muayene de mutlaka yeralmalıdır.

Kaynaklar

[#1]. Patterson TF, Andriole VT: Bacteriuria in Pregnancy. Infect Dis Clin North Am 1 (4):807-9, 1987.

[#2]. Beydam Samir N: Morphologic Changes in the Renal tract in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 28(2):249-53, 1985.

[#3]. Harkins Gray DV, Whalley PJ: Acute urinary tract infections in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 28(2):266, 1985.

[#4]. Kinigham RB: Asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Am Fam Physician 47(5): 1232-38,1993.

[#5]. Van Dorsten JP, Bannister ER: Office diagnosis of asympto­ matic bacteriuria in pregnant women. Am J Obstet Gynecol 155 (4):777-79, 1986.

[#6]. Boucher M, Leduc L, Riufret D: The pertinence of micro­ scopic analysis of the urine as a diagnostic test for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Union Med Can 118(4): 162-66, 1989.

[#7]. Manzon OT, Armstrong D, Pion RJ, Deigh R, Hewith WL: Bacteriuria during pregnancy. Am J Obstet Gyn 85:511-15, 1963.

[#8]. Tan JS, File TM Jr: Treatment of bacteriuria in pregnancy. Drugs 44(6):972-980, 1992.

[#9]. Baily W: Antimicrobial treatment for bacteriuria of pregnancy. Drugs 27:183-89, 1984.

[#10]. Robertson AW, Duff P: The nitrite and leucocyte esterase tests for the evaluation of asymptomatic bacteriuria in obstetrics patients. Obstet Gynecol 71:878-81, 1988.

[#11]. Calderon JE, Arredondo Garcia JL, Olvera SJ, Echaniz AG, Gonzalez G: The prevention of urinary infection during pregnancy in patients with asymptomatic bacteriuria. Obstet Gynecol 57:90-6, 1989.