Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde 1986-1992 Yılları Arasındaki Perinatal Mortalite Oranları ve Nedenleri

Rıza Mad Azli, Gabus Gülçeşme, Cihat Şen, Vildan Ocak

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dah'nda 1986-1992 yıllarına ait 7 yıllık dönem­ de meydana gelen perinatal ölüm vakaları (1228 vaka) ir­delendi. Perinatal mortalite oranları daha önceki yıllarda kliniğimizde yapılan çalışmalar ile kıyaslandı. Perinatal ölümler sınıflandırılarak değerlendirildi ve mortalite üze­ rine etkili faktörler belirlendi. Bu tarihler arasında kliniği­mizin fetal mortalite oranı %o 24.39, erken neonatal mor­talite oranı %o 19.30, perinatal mortalite oranı %o 43.22 ve düzeltilmiş perinatal mortalite oram %o 35.73 olarak bulundu. Çalışma dönemindeki perinatal mortalitenin 1956-70 çalışmasına göre anlamlı olarak azaldığı (p<0.001), 1971-80 çalışmasına göre anlamlı olarak arttı­ğı (p<0.001) ve 1981-85 çalışmasına göre değişmediği (p>0.05) belirlendi. Fetal mortalite nedenlerine bakıldı­ ğında maternal risk faktörü saptanmayan olguların en yüksek oranda olduğu ve bunu preeklampsi ve anomalile­ rin izlediği saptandı. Erken neonatal mortalite nedenlerin­ de prematürite ve respiratuar distres sendromunun ön planda olduğu ve bunu asjiksi ve anomalilerin izlediği saptandı. Perinatal ölümlerin % 54.47'sinin antepartum veya intrapartum asfiksiye bağlı olduğu tesbit edildi. Peri­natoloji kavramı içinde antenatal takibin yapılması ve yaygınlaştırılmasının perinatal mortalitenin istenilen sevi­yeye indirilmesinde ana faktör olduğu sonucuna varıldı.

Günümüzde obstetrik uygulamanın temel amacı pe­rinatal mortaliteyi mümkün olan en düşük seviyeye indirmektir. Bu amaç ülkenin genel sağlık politikası­ nın ayrılmaz bir parçası olup, perinatal mortalite oranı, toplumda ana çocuk sağlığı hizmetlerinin et­kinliğinin değerlendirilmesinde ve diğer ülkeler ile kıyaslanmasında kullanılan önemli bir ölçüdür. Peri natal mortalitenin irdelenmesi, fetus ve yenidoğan ölümlerinde rol alan faktörlerin belirlenerek, bunlara yönelik tedbirlerin geliştirilmesine olanak sağlaya­caktır. Sağlık hizmetinde rol alan kurumlar da kendi perinatal mortalitelerini tesbit ederek ve irdeleyerek, yıllar içindeki gelişimini ortaya koymalı, perinatal mortaliteye neden olan ana faktörleri belirleyerek eksikliklerini düzeltme yönüne gitmelidir.

Perinatal mortalite oranları dünyanın değişik ülkele­ rinde büyük farklılıklar göstermekle birlikte, geliş­ miş ülkelerde 1000 doğumda 10'un altına düşürüle bilmiştir [#1]. İsveç, Finlandiya ve Japonya perina­ tal mortalite oranı en düşük olan ilk üç ülkedir [#2]. Avrupa ülkelerindeki perinatal mortalite oranları %o 7.3 ile 16.5 arasında değişmektedir ve özellikle İskandinav ülkelerinde düşüktür [#3]. Antenatal ba­kım ve intrapartum yönetim, fetal ölümler üzerinde belirleyici faktör iken, neonataloji konusundaki tek­ nik ve bilgi birikimindeki gelişmeler ise erken neo­natal ölümler üzerinde etkin rol oynamaktadır. Gü­nümüzde perinatal mortalitedeki düşüş başlıca neo­natal mortalitedeki düşüşe bağlıdır [#4]. Neonatal yo­ğun bakım ünitesindeki teknik ilerlemeler özellikle düşük doğum ağırlıklı yenidoğanların yaşatılabilmesine olanak sağlamıştır. Perinatal mortaliteyi müm­kün olan en düşük seviyeye getirebilmek için günü­ müzde fetal mortaliteyi azaltıcı önlemler üzerinde durmak gerekmektedir.

Perinatal mortalite oranlan istatistiksel değerler olup, ölümlerin nedenleri ve önlenebilirlikleri konu­ sunda fikir vermezler. Perinatal ölümlerin nedenleri­ni ortaya koyabilmek ve bunları önleyici tedbirleri oluşturabilmek için, perinatal ölüm nedenlerini belir­ li bir sınıflama içinde ele almak gerekmektedir. Wigglesworth'a göre sınıflama basit ve uygulanabilir olmalı, ölüm nedenlerini net olarak ortaya koyabil­ meli ve perinatal mortaliteyi azaltıcı tedbirlerin alın- ma-sında yol gösterici olabilmelidir [#5]. Ancak peri­natal ölümlerin sınıflanması konusunda çok çaba sarfedilmesine karşın günümüzde bile tam bir fikir birliği sağlanamamıştır. Perinatal mortalite konusun­da önerilen sınıflamalardaki ana problem ölüm nede­ni olarak tek bir faktörün gösterilmesi, buna karşılık gerçekte fetal ve neonatal ölümlere değişik faktörle­rin bir arada etki etmesidir.

Çalışmamızda kliniğimiz perinatal mortalite olguları irdelendi. Perinatal mortalite oranları daha önceki yıllarda kliniğimizde yapılan çalışmalar ile kıyaslan­ dı. Perinatal ölümler sınıflandırılarak değerlendirildi ve mortalite üzerine etkili faktörler belirlendi.

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı'nda 1986-1992 yıllarına ait 7 yıllık dönem­de meydana gelen perinatal ölüm vakaları (1228 vaka) ir­delendi. Doğumhane, Doğum Servisi, Yenidoğan servisi kayıtları çalışma materyalini oluşturdu. Fetal ve erken ne­onatal dönemde ölen vakaların büyük bir çoğunluğunu an tenatal takibi tarafımızdan yapılmayan vakalar oluştur­ maktadır.

Çalışma kapsamına 24 hafta ve üzerindeki doğumlar alın­ dı. Fetal mortalite oranı, 1000 doğumda 24 hafta ve üze­rindeki ölü doğum sayısı; erken neonatal mortalite oranı, 1000 canlı doğumda ilk 7 gün içinde olan bebek ölüm sa­yısı ve perinatal mortalite oranı, 1000 doğumda fetal ve erken neonatal mortalitenin toplamı olarak tanımlandı. Düzeltilmiş perinatal mortalite oranı ise perinatal ölümler­den anomalilere bağlı Ölümler çıkartılarak hesaplandı.

Doğumhane kayıtlarından tesbit edilen 693 fetal ölüm ol­gusunun 657'sinin hasta dosyasına arşiv araştırması ile ulaşılabildi. Bebek odası kayıtlan ve hasta dosyalarından tesbit edilen 535 erken neonatal ölüm olgusunun 511'inin bebek odası kayıtlarından ölüm nedenleri tesbit edildi. Ölüm nedeni saptanan 511 olgunun, ölüm nedenleri yeni­doğan servisi bebek dosyalarından (454 dosyaya ulaşıldı) ve bebek odası kayıtlarından tesbit edildi. 1228 olgudan dosyalarına ulaşılabilen 1111 olgunun yaşlan, gravidaları, obstetrik anamnezleri, maternal risk faktörleri, doğum haf­taları, doğum kilolan, doğum şekilleri, doğum apgarları Paradox database programına girildi. Perinatal mortalite olgulan Hey ve ark. [#6] sınıflamasında maternal risk fak­ törleri de belirtilerek irdelendi.

Eldeki veriler ile 1986-1992 yıllarına ait fetal mortalite, erken neonatal mortalite ve perinatal mortalite oranları saptandı. Fetal ve erken neonatal mortalite nedenleri belir­ lendi. Kliniğimizde daha önceki yıllarda Topçuoğlu ve ark [#7] Ocak ve ark [#8] ile Şen ve ark [#9] tarafından yapılan 3 ayrı perinatal mortalite çalışması ile kıyaslandı. İstatistik­ sel değerlendirmede Kikare testi uygulandı.

Bulgular

Kliniğimizde 1986-1992 yıllan arasında gerçekleşen canlı doğum sayısı 27714, toplam doğum sayısı ise 28407 olarak tespit edildi. Bu süre içinde 693 fetal, 535 erken neonatal ölüm olmak üzere 1228 perinatal ölüm saptandı. Bu tarihler arasında kliniğimizin fetal mortalite oranı %o 24.39, erken neonatal mortalite oranı %o 19.30, perinatal mortalite oranı %o 43.22 ve düzeltilmiş perinatal mortalite oranı %o 35.73 olarak bulundu. Perinatal ölümlerin % 56'sının fetal, % 44'ünün erken neonatal ölümler olduğu ve fetal mortalitenin erken neonatal mortaliteye oranının 1.26 olduğu belirlendi. Perinatal mortalite olguları­nın yıllara göre dağılımı, total ve canlı doğum sayı­lan Tablo I'de gösterildi.

Kliniğimizde 1956-1970 yılları arasında Topçuoğlu ve ark, 1971-1980 yıllan arasında Ocak ve ark ve 1981-1985 yıllan arasında Şen ve ark tarafından ya­pılan üç ayn perinatal mortalite çalışması ile bu ça­lışmamızda tesbit ettiğimiz perinatal mortalite oran lan ve çalışmamızdaki sonuçlar ile kıyaslanması Tablo Il'de gösterildi. Fetal mortalite oranının 1956- 70 çalışmasına göre anlamlı olarak azaldığı (p<0.001), buna karşılık 1971-80 (p<0.05) ve 1981- 85 (p<0.01) çalışmalarına göre anlamlı olarak arttığı saptandı. Erken neonatal mortalite oranını ise 1956-70 (p<0.001) ve 1981-85 (p<0.05) çalışmalarına gö­re anlamlı olarak azaldığı, 1971-80 çalışmasına göre ise anlamlı olarak arttığı saptandı (p<0.05). Bütün olarak perinatal mortaliteye bakıldığında, perinatal mortalitenin 1956-70 çalışmasına göre anlamlı ola­ rak azaldığı (p<0.001), 1971-80 çalışmasına göre anlamlı olarak arttığı (p<0.001) ve 1981-85 çalışması­ na göre değişmediği (p>0.05) belirlendi.

Fetal mortalite nedenleri daha önceki çalışmalardaki oranlar ile birlikte Tablo IU'de belirtildi ve kıyaslan­dı. Fetal mortalite nedenlerine bakıldığında maternal risk faktörü saptanmayan olguların en yüksek oran­ da olduğu ve bunu preeklampsi ve anomalilerin izle­diği saptandı. Çalışmamızdaki fetal mortalite neden­leri 1981-85 yılındaki oranlar ile kıyaslandığında; dekolman, previa, sürmatürasyon, yan duruş, asfıksi ve diabet sıklığında anlamlı bir değişiklik olmadığı (p>0.05), konjenital anomali ve preeklampsi sıklı­ğında anlamlı artış (p<0.01, p<0.001) ve Rh izoim- münizasyonu ile kordon komplikasyonlarında an­lamlı azalış olduğu (p<0.001) saptandı.

Erken neonatal mortalite nedenleri ise daha önceki çalışmalardaki oranlar ile birlikte Tablo IV'de belir­tildi. Erken neonatal mortalite nedenlerinde prema-türite ve respiratuar distres sendromunun (RDS) ön planda olduğu ve bunu asfıksi ve anomalilerin izle­diği saptandı. Erken neonatal mortalite nedenleri 1981-85 yılındaki oranlar ile kıyaslandığında; pre-matürite ve RDS de anlamlı azalma (p<0.001), as-fiksi+doğum travması, anomali ve sepsis de anlamlı artma belirlendi (p<0.001).

Çalışmamızdaki perinatal mortalite nedenleri Hey ve ark. sınıflamasına göre, maternal risk faktörleri de belirtilerek irdelendi (Tablo V). Perinatal ölümlerin % 54.47'si antepartum veya intrapartum asfiksi, % 17.34'ü konjenital anomali, % 13.27'si hyalin memb-ran hastalığı veya immatür akciğer, % 7'si antepar­ tum veya postpartum enfeksiyon ve % 7.92'sinin diğer nedenlere bağlı meydana geldiği saptandı. Pe­rinatal ölümlerin yansının nedeni olan asfiksi gru­bundaki (669 olgu) maternal risk faktörleri incelen­diğinde; olguların % 37.2 (249/669)'sinde maternal risk faktörü bulunmadığı, % 27.4 (183/669) ünde preeklampsi, % 7 (47/669) sinde dekolman, % 2.2 (15/669) sinde kordon komplikasyonları veya yan duruş ve % 26.2'sinde diğer faktörlerin bulunduğu tesbit edildi.

Perinatal ölümlerin diğer bir sınıflama şekli olan Wigglesworth (5) sınıflamasına göre grubumuzu in­ celediğimizde, masere ve malformasyonlu olmayan (Grup 1) 511 olgu, konjenital malformasyonlu (Grup 2) 213 olgu, immatürite (Grup 3) 163 olgu, intrapar­ tum ve neonatal ölüme neden olan asfiksi (Grup 4) 162 olgu ve diğer spesifik nedenlere bağlı ölümler (Grup 5) ve nedeni bilinmeyenler 179 olgu olarak saptandı.

Tartışma

Perinatal mortalite oranı 1000 doğumda fetal ve erken neonatal ölümlerin toplamı olarak tanımlan­ maktadır [#10]. Obstetrik uygulamanın temel amacı perinatal mortaliteyi mümkün olan en düşük seviye­ye indirebilmektir. Gebelik takip yöntemlerinin ge­ lişmesi, bu konuda bilgi birikiminin artması, sağlık hizmetlerinin yaygınlaşması ve yeni doğan bakımın daki teknik gelişmeler perinatal mortalite oranının dünyada azalmasına olanak sağlamıştır.

Çalışmamızda 1986-1992 yıllan arasında kliniğimiz deki perinatal mortalite oranı %o 43.22 bulunmuştur. Bu oranın, gelişmiş ülkelerdeki perinatal mortalite oranları ile kıyaslandığında oldukça yüksek olduğu görülmektedir. Burada üzerinde durulması gerekli bir nokta, kliniğimizde doğum yapan olguların, ante­ natal takibi kliniğimizde yapılan olgular olduğu ka­ dar, tarafımızdan antenatal takipleri yapılmayan ge­ belerin de kliniğimizde doğum yapmalarıdır. Perina­ tal mortaliteyi oluşturan vakaların büyük bir çoğun­luğunu da tarafımızdan izlenmeyen vakalar oluştur­ maktadır. Bu oran, bu bakış açısı ile kliniğimizin pe­rinatal mortalitesi olmakla birlikte, daha geniş an­ lamda yöremizdeki perinatal mortalite oranını yan­sıtmaktadır. Kliniğimizde daha önceki yıllarda ya­pılan çalışmalar ile kıyaslandığında 1981-1985 yılı­ na ait oran ile arasında anlamlı bir fark olmadığı 1956-1970 yılına ait değerden ise anlamlı olarak düşük olduğu tesbit edilmiştir. Sonuç olarak son 10 yılda perinatal mortalitede önemli bir gelişme kay­ dedilmemiştir. Fetal ve erken neonatal mortaliteye ayrı ayrı bakıldığında, önceki 5 yıla kıyasla fetal mortalitenin (%o 24.39) arttığı, erken neonatal mor­talitenin (%o 19.30) ise azaldığı tesbit edildi. Fetal mortalite oranı antepartum takibin önemli bir göster­ gesidir. Çalışma grubumuzda fetal mortaliteyi oluş­ turan vakaların çok büyük bir kısmını kliniğimize in utero mort de fetus olarak gelen vakalar oluşturmak­tadır. Dolayısıyla fetal mortalitedeki bu artış ante­partum takibin yaygınlaşmamasından, eğitim eksik­liğinden kaynaklanmaktadır ve genel sağlık poli­tikasındaki sorunları yansıtmaktadır. Finlandiya'da yapılan karşılaştırmalı bir çalışmada; antenatal takip­te 16 ile 20 gebelik haftası arasında gebelere uygula­nan ultrason taramasının fetal mortaliteyi % 49.2 oranında azalttığı bildirilmiştir [#11]. Bu çalışma ge­ belik takibinde yalnızca ultrason uygulamasının bile fetal mortaliteyi yarı yarıya azaltabileceğini göster­ mektedir.

Kliniğimizdeki erken neonatal mortalite oranındaki azalma yenidoğan bakımındaki gelişmeleri yansıt­ maktadır. Erken neonatal mortalite oranımız yine de gelişmiş ülkelerdekinden yaklaşık 5 kat daha yük­sektir. Ülkemizde bu konuda yapılan çalışmalarda Zeynep Kamil Hastanesi için 1987-1991 yıllan için fetal mortalite %o 21.11, erken neonatal mortalite %o 19.17 ve perinatal mortalite %o 40.29 olarak bil­dirilmiştir [#12]. SSK Tepecik hastanesi için 1987 yı­ lında fetal mortalite %o 17, perinatal mortalite %o 45 [#13], Süleymaniye Doğumevi için 1984-1989 yıllan için fetal mortalite %o 15.5, erken neonatal mortalite %o 7.4 ve perinatal mortalite %o 22.9 [#14] ve diğer bir çalışmada Etimesut'ta %o 26.5, Narlıdere de %o 44.2, Ulaş'ta ise %o 54.6 perinatal mortalite oranlan tesbit edilmiştir [#15]. Ülkemizde bildirilen pe­ rinatal mortalite oranlan, kliniğimiz sonuçlan ile uy­ gunluk içindedir.

Fetal mortalite nedenleri maternal risk faktörleri açı­sından irdelendiğinde, birinci sırada herhangi bir maternal risk faktörü içermeyen gebelikler yer al­ maktadır (%o 9.26), bunu sırasıyla preeklampsi (%o 5.49) ve konjenital anomaliler izlemektedir (%o 3.84). Maternal risk faktörü içermeyen gebeliklerde ki yüksek oran, tüm gebeliklerin antenatal takibinde dikkatli ve sistemli olmanın-gerekliliğini ortaya koy­ maktadır. Çahşmamızdaki fetal mortalite nedenleri 1981-85 yılındaki oranlar ile kıyaslandığında; dekolman, previa, siirmatürasyon, yan duruş, asfiksi ve diabet sıklığında anlamlı bir değişiklik olmadığı sap­ tandı. Konjenital anomali ve preeklampsi sıklığında­ ki artış, hastanemize bu tür gebeliklerin sevk edilme­sindeki ve otopsi oranındaki artışlardan kaynaklandı­ğı düşüncesindeyiz. Rh izoimmünizasyonu ile kor­don komplikasyonlarında anlamlı azalış kliniğimiz deki antepartum ve intrapartum yaklaşımların gelişi­minden kaynaklanmaktadır. Erken neonatal mortali­te nedenlerinde ise prematürite ve RDS nin ön plan­da olduğu ve bunu asfiksi ve anomalilerin izlediği belirlendi. Erken neonatal mortalite oranının 1981- 85 yılına göre anlamlı olarak azaldığı saptandı (p<0.05). Erken neonatal mortalite nedenleri 1981-85 yılındaki oranlar ile kıyaslandığında; bu azalma­ nın prematürite ve RDS oranındaki anlamlı azalma­ dan kaynaklandığı görülmektedir. Prematürite ve RDS oranındaki azalma ise yenidoğan bakım kalite­sindeki gelişmelerden dolayıdır.

Perinatal ölümlerin nedenlerini ortaya koyabilmek ve bunları önleyici tedbirleri oluşturabilmek için pe­ rinatal ölüm nedenlerini belirli bir sınıflama içinde ele almak gerekmektedir. Perinatal mortalite neden­ leri Hey ve ark. sınıflamasına göre, maternal risk faktörleri tarafımızdan ayrıca belirtilerek irdelendi (Tablo V). Perinatal ölümlerin % 54.47'sinin ante­partum veya intrapartum asfiksiye bağlı olduğu tes- bit edildi. Brans ve ark [#16] ABD'de yaptığı bir çalış­ mada bu oran % 20, Parsons ve ark [#17] İngiltere’de 51547 doğumu içeren bir çalışmasında % 49.26, De Walls ve ark. [#3]. Belçika’da yapılan çalışmasında ise % 33.7 olarak bildirilmektedir. Perinatal ölümlerin yansının asfiksiye bağlı olması, antenatal takibin önemini ortaya koymaktadır. Asfiksiye bağlı bu ölümlerin % 37.2'sinde maternal herhangi bir risk faktörünün bulunmaması, tüm gebeliklerin aynı titiz­ lik ve sistem dahilinde takip edilmesi gerektiğini bir kez daha vurgulamaktadır. Preeklampsi de asfiksiye bağlı ölümlerde, % 27.4 oranı ile çok önemli bir yer tutmaktadır. Antenatal takip ile preeklampsinin er­ ken tesbiti, önlenebilmesi ve doğumun zamanlanma-sı ile, bu faktöre bağlı ölümlerinde azaltılabileceği kanısındayız.

Çalışmamızda perinatal mortalitenin %o 7.34'ün konjenital anomalilere bağlı olduğu ve yaşama bağ­daşmayan konjenital anomali oranının 1000 doğum­ da 7.4 olduğu saptandı. Literatürde yaşama bağdaş­mayan konjenital anomali oranı %o 1.96-4.89 ara­ sında değişmektedir [#18], [#11], Konjenital anomalilerin perinatal mortalitedeki oranı değişik çalışmalarda % 12.3 ile 32 arasında bildirilmektedir [#3], [#17]. Ölümcül konjenital anomaliler içinde santral sinir sistemi anomalileri ön planda yer tutmaktadır ve çalışma­ mızda konjenital anomalilerin %o 40.84'ü santral sinir sistemi anomalisi olarak bulunmuştur. Konjeni­tal anomalilere bağlı ölümler önlenebilir ölümler ol­mamakla birlikte, ultrasonografi ile erken tanınmala­rı (12-13 gebelik haftasında erken ultrasonografi ile) ve yaşamla bağdaşmayan gebeliklerin 20. gebelik haftasından önce sonlandınlması, perinatal mortalite oranın düşmesine olanak sağlayacaktır.

Hyalin membran hastalığı veya immatür akciğer, pe­ rinatal ölümlerin % 13.27'sinde saptandı. Çalışma­ mızda hyalin membran hastalığına bağlı ölümlerin % 83.5'unun başkaca bir maternal risk faktörü içer­ meyen erken doğuma bağlı oluşması, erken doğum eyleminin, erken tanınıp engellenebilmesinin önemi­ni vurgulamaktadır. Hyalin membran hastalığı veya immatür akciğere bağlı perinatal ölüm oranı Süley- maniye Doğumevine ait bir çalışmada % 24.6 [#14] yurt dışındaki merkezlere ait çalışmalarda ise % 10.7, % 18.6, % 21 olarak [#3], [#17] bildirilmektedir. Ne­onatal yoğun bakım imkanlarındaki teknik gelişme­ler bu oranın düşmesine katkıda bulunacaktır.

Günümüzde antenatal takipte ultrasonografi ile fetal anomalilerin erken tesbiti ve bu gebeliklerin 20. ge­ belik haftasından önce sonlandırılmaları anomalilere bağlı fetal mortalite oranını azaltacaktır. Aynca ult­rasonografi ile fetal gelişimin izlenmesi amnios sıvı­nın değerlendirilmesi kronik hipoksik fetuslann ta­ nınmasına olanak sağlayacaktır. Antepartum dönem­de fetal iyilik halinin belirlenmesi için kullanılan kardiyotokografi ve doppler uygulamaları ile ante- partum dönemde hipoksiye bağlı fetal ölümlerin mi- numuma inmesi ve hatta morbiditenin önlenmesi ile neonatal mortalitenin düşürülmesi sağlanmalıdır. Pe-rinatoloji kavramı içinde antenatal takibin yapılması ve yaygınlaştırılması perinatal mortalitenin istenilen seviyeye indirilmesinde ana faktördür.

Kaynaklar

[#1]. Kirkup B: Perinatal mortality and associated morbidity. Curr Opinion Obstet Gynecol 3:769-801,1991.

[#2]. Kishi GY: Neonatology and infant development, including pe­ rinatal mortality. Curr Opinion Obstet Gynecol 2:795-801, 1990.
[#3]. De Wals P, Bertrand F, Verlinden M, Beckers R: Perinatal mortality in belgium. Biol Neonate 55:10-18, 1989.

[#4]. Morrison I: Perinatal mortality: basic considerations. Semin Perinatol 9:144-150, 1985.

[#5]. Wigglesworth J: Monitoring perinatal mortality: a pathophysi­ ological approach. Lancet ii:684-686, 1980.

[#6]. Hey EN, Lloyd DJ, Wigglesworth JS: Classifying perinatal death: fetal and neonatal factors. Br J Obstet Gynecol 93:1213- 23, 1986.

[#7]. Topçuoğlu S, Atasü T, Saner S: Perinatal mortalite. İstanbul Tıp Fakültesi Mecmuası 34:751, 1971.

[#8]. Ocak V, Ünal O, Atasü T, Kalyoncu C, Topçuoğlu S: Cer­ rahpaşa Tıp Fakültesi Doğum ve Kadın Hastalıkları Kliniğinde perinatal mortalite oranları. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Dergisi 13:316,1982.

[#9]. Şen C, Ocak V, Ilıcalı A, Erez S, Atasü T: Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde Perinatal Mor­ talite oranının değişimi. Jinekoloji ve Obstetrik Dergisi 2:153- 159, 1988.

[#10]. Chiswick ML: Commentary on current World Health Organi­ zation definitions used in perinatal statistics. Br J Obstet Gynecol 93:1236-1238, 1986.

[#11]. Kemppainen AS, Karjalainen O, Ylöstalo P, Heinonen OP: Ultrasound screening and perinatal mortality: controlled trial of systematic one-stage screening in pregnancy. Lancet 336:387- 391,1990.

[#12]. Amaç A, Sarper N, Güven F, Tanuğur O: Zeynep Kamil Hastanesinde üç aylık dönemde perinatal mortalite. 9. Jineko patoloji kongresi, Zeynep Kamil Hastanesi, İstanbul 1992.

[#13]. Uran B: Neonatal morbidite ve mortalitedeki etkili maternal ve obstetrik faktörler. İzmir Çocuk Hastanesi Tıp Bülteni 6:3-9, 1989.

[#14]. Yener C, Şengün Y: Süleymaniye Kadın Hastalıkları ve Doğum hastanesinde fetal, neonatal ve perinatal mortalite oranla­ rını etkileyen faktörler. Jinekoloji ve Obstetrikte Yeni Görüş ve gelişmeler 3:73-76, 1992.

[#15]. Bertan M, Güriş D: Türkiye'de çocuk sağlığı, Türkiye'de ço­cuğun durumu. Unicef, Ankara, 1989.

[#16]. Brans YW, Escobedo MB, Hayashi RH, Huff RW, Kagan- Hallet K, Ramamurthy RS: Perinatal mortality in a large perina­ tal center: Five-year review of 31000 births. Am J Obstet Gyne­col 148:284-289,1984.

[#17]. Parsons L, Duley L, Alberman E: Socio-economic and eth­ nic factors in stillbirth and neonatal mortality in the NE Thames Regional Health Authority (NETRHA) 1983. Br J Obstet Gyne­ col 97:237-244, 1990.

[#18]. El-Shafei AM, Sandhu AK, Dhaliwal JK: Perinatal morta­ lity in Bahrain. Aust NZ J Obstet Gynecol 28:293-298, 1988.

[#19]. Buckell EWC, Wood BSB: Wessex Perinatal mortality sur­vey 1982. Br J Obstet Gynecol 92:550-558,1985.