TAM METİN
 

Cilt: 7 Sayı: 2, 1999

Online Yayın Tarihi: 1 Aralık 2004
 
Araştırma

Türk Toplumunda Erken Gebelik Haftalarında Yolk Sak Boyutları ile Gebelik Yaşının Korelasyonunun İncelenmesi

 

Dr.Gülçin Dilmen, Dr.Nilgün Öztürk Turhan, Dr.Aysun Altınok

 

Süleymaniye Doğum ve Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi - İSTANBUL

 
 
Özet
 

Yolk sak sonografik olarak ilk tespit edilebilen ekstra-embriyonik yapıdır ve erken gebelik haftalarında embriyo gelişimi için önemli rol oynamaktadır. Çalışmamızda erken gebelik haftalarında gebelik yaşı ve yolk sak boyutlarının bir normogramım oluşturmayı amaçladık.

Materyal ve Metod: Erken gebelik haftasında başvuran 109 gebede transvaginal ultrasonografl ile yolk sak ölçümleri yapıldı. Yolk sak boyutunun, CRL ve gestasyonel kese ölçümünün gebelik haftasıyla korelasyonu incelendi.

Bulgular: CRL ölçümleri, Gestasyonel kese ve yolk sak boyutları ile gestasyonel yaş arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon saptandı. Yolk sak boyutlarının gestasyonel yaşla birlikte doğrusal artış gösterdiği gözlendi. Yolk sak boyutu ile gestasyonel yaş arasındaki korelasyon CRL'deki kadar kuvvetli olmasa da CRL ölçümlerinin alınamadığı erken gebelik haftalarında gebelik yaşının tayininde yolk sak ölçümlerinin kullanılabileceği gözlendi.

 
 

Yolk sak 5-12. gebelik haftaları arasında ultrasonografik olarak ilk tespit edilen ekstraembriyonik yapı olup, bu haftalarda gözlenememesi genellikle fetal kaybın ilk belirtisidir [#1], [#2]. Erken gebelik haftalarında CRL(crown-rump uzunluğu) gebelik yaşının tayininde kullanılmakla birlikte, fetal polün net olarak gözlenemediği vakalarda yetersiz kalmaktadır.

Bu çalışmada erken gebelik haftalarında yolk sak boyutlarının bir normogramını oluşturmayı amaçladık. Normal değerleri ve normalden sapmaların klinik önemini inceledik.

Materyal ve Method: Gebeliğin erken haftalarında başvuran, vajinal kanaması olmayan gebelerde transvajinal ultrasonografı ile yolk sak ölçümleri yapıldı. Toshiba SSD 270A 7.5 MHz transvajinal prob kullanıldı. Sadece düzenli mensturasyon gören ve son adet tarihinden emin olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Gebelik yaşı son adet tarihine göre belirlendi. Fetal kutbun izlenebildiği vakalarda gebelik yaşı CRL ölçümleri ile teyit edildi. Her gebe sadece bir defa çalışmaya alındı. Yolk sakın longitudunal ve transvers uzunlukları ölçülüp aritmetik ortalaması alındı. Yolk sak boyutlan ve fetal yaş arasındaki ilişkiyi incelemek amacıyla regresyon analizi uygulandı. Ortalama yolk sak boyutlarının iki standart deviasyon altı ve üstü anormal kabul edildi. İstatistiksel analiz için SPSS/PC (8. versiyon) paket programı kullanıldı. P< 0.05 olduğu durumlar istatiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular: Ocak 1998 ile Aralık 1998 arasında toplam 109 hasta çalışmaya alındı. En küçük gebelik 5 hafta, en büyük gebelik 11 haftaydı. Ölçümler Tablo l'deki gibi dağılım gösteriyordu. Gestasyonel yaş ile gestasyonel kese (GK), CRL ve gestasyonel sak boyutlan arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptandı (Tablo 2). Gebelik yaşı ve yolk sak boyutu arasındaki ilişkiyi göstermek amacıyla regresyon eğrisi (%95 konfidans limiti ile) oluşturuldu (Figür 1). Doğrusal bir korelasyon olduğu gözlendi. Yolk sak boyutlarının gebelik yaşı, GK ve CRL ölçümleri ile parelellik gösterdiği gözlendi (Tablo 3).

Yolk sak, CRL ve GK boyutlarını kullanarak adım adım çoklu regresyon analizi gerçekleştirildi. Değişkenlerden, gestasyonel yaşın tahmininde sadece CRL'nin O.OOOl'lik bir önemliliğe ulaştığı gözlendi (Gestasyonel yaş = 1.78 + 0.12 CRL).

Gebelik haftası ve yolk sak boyutu arasında regresyon analizi uygulandığında doğrusal bir ilişki saptandı (y = 2.23+ 0.38x, R2= 0.36, standart hata = 1. 305).

Yolk sak ölçümleri arasında üç vakada sak boyutu iki standart deviasyonun üstünde saptandı. Artı-eksi iki standart deviyasyon aralığındaki gebelikler normal olarak sonlanırken, bu gebeliklerde durum daha farklıydı (Tablo 4).

Tartışma: Yolk sak 4. haftanın sonunda embriyonik hipoplastlann oluşumunu takiben meydana gelir (3). Son adet trarihinden itibaren 5 ile 10 hafta arasında gözlenememesi olası bir fetal kaybın, düzenli bir yolk sakın varlığı sağlıklı bir gebeliğin ilk göstergesidir [#1], [#4]. Rutinde kullanılan transvajinal ölçümlerden elde edilen CRL chartları 6 hafta 2 günden başlayarak mevcuttur. Bu çalışmada yolk sak boyutu ile gebelik haftasının doğrusal bir ilişki gösterdiğini saptadık. Ölçümlerin gebelik haftasına bağlı olarak değişen normogrammı oluşturduk. Bu normogramın gebelik haftasına bağlı olarak değişen normogrammı oluşturduk. Bu normogramın CRL ölçümlerinin alınamadığı erken gebelik haftalarında kullanılabileceği kanaatindeyiz.

İnsan embriyosunda yolk sak embriyo geilişimi ve organogenesis sırasında metabolik, besinsel ve hemopoetik pek çok işlev üstlenmektedir [#3], [#5]. Bu sebeple sak boyutlarında normalden sapma gösteren vakalar, sayılan fonksiyonlarda bozulmaya neden olacağından fetal kayıp açısından risk grubunu oluşturur Çalışmamızda yolk sak boyutunun anormal saptandığı üç hastadan birinde ıntrautenn ölüm, bırmde adrenal hiperplazi saptandı (Tesadüfi bir bulgu olduğu düşünüldü) (Tablo 4). Bir çıkarım yapmak için hasta sayımız yetersiz olmakla birlikte, vaka sayısının artırılması durumunda yeni anormal vakaların saptanabileceğini ve olası fetal kayıpların öngörülmesinde kullanılabileği düşüncesindeyiz.

 

 

Yöntem

 

Bu çalışma 1.10.1998 ile 28.02.1999 tarihleri arasında Süleymaniye Doğum ve Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde prospektif olarak yapıldı. Gebe takip polikliniğimize başvuran olgulardan kontrol grubu (n=20), hafif preeklampsi grubu (n=21) ve ağır preeklampsi grubu (n=22) olarak toplam 63 olgu çalışma kapsamına alınmıştır. Esansiyel hipertansiyonlu olan, böbrek hastalığı olan ve diabetes mellitus tanısı konan olgular çalışma dışı tutulmuşlardır.

  • Kontrol Grubu: Mevcut gebeliğinde veya önceki gebeliklerinde herhangi bir komplikasyon gelişmemiş olan, sistemik bir hastalığı ve/veya gestasyonel diabetes mellitusu olmayan, normotansif, gebeliklerinin 2. veya 3. trimestresindeki 20 olgu bu gruba dahil edildi.
  • Hafif Preeklampsi Grubu: Hastaneye başvurduğu anda EMR, EDT veya travayda olmayan, gebeliğinin 2. veya 3. trimestrinde olup en az 6 saat ara ile oturma pozisyonunda yapılan iki ölçümde kan basıncı 140/90 mmHg veya üzerinde olan olgular veya bazal kan basıncı biliniyorsa sistolik kan basıncında 30 mmHg ve diastolik kan basıncında 15mmHg veya daha fazla artış olan olgular ve ilave olarak proteinüri (rastgele idrar örneğinde ? 30mg/dl veya +1 ? proteinürisi) ve/veya ödem olan 21 olgu hafif preeklampsi grubuna dahil edildi.
  • Ağır Preeklampsi Grubu: Hastanemize başvurduğu anda EMR, EDT veya travayda olmayan, gebeliğinin 2. veya 3. trimestrinde olup preeklampsi kriterlerine aşağıdaki bulgulardan bir veya birkaçı eklenen hastalar bu gruba dahil edildi: Sistolik kan basıncı ?160 mmHg ve/veya diastolik kan basıncı ?110 mmHg; 24 saatlik idrarda 5 gr veya daha fazla veya dipstick idrar örneğinde +3, +4 proteinüri olması; oliguri (24 saatlik idrar çıkışının 500 ml’nin altıda olması); başağrısı bilinç bulanıklığı veya görme bozukluğu; epigastrik ağr; trombositopeni; karaciğer fonksiyon testleri ve/veya LDH'nın belirgin şekilde yüksek olması; siyanoz; pulmoner ödem. Bu grupta 22 olgumuz vardı.

Her üç gruptaki gebelerin yaşı, gebelik haftası ve gebelik sayısı kaydedildi. Tüm olgulara obstetrik ultrasonografik inceleme yapılarak tesbit edilen fetal biometrinin Naegele formülüne göre hesaplanan gestasyonel yaş ile uygunluğu kontrol edildi. Obstetrik ultrasonografide GE 400 Renkli Doppler USG (3,5 MHz transducer) (ABD) cihazı ile yapıldı. Plazma fibronektin ölçümü için [Nanorid (İngiltere) radial immunodifüzyon plaklar] ile radial immunodifüzyon yöntemi kullanıldı. Test için gebelerden 1/10 oranında sitratlı tüpe alınan kan örnekleri 1500 devirde 10 dakika santrüfüje edilerek plazma elde edildi ve ilgili test işlemince sağlanan kalibratörler kullanılarak radyoimmunodifuzyon yöntemi ile ölçüm yapıldı.

Serum trombomodulini 2 monoklonal trombomodulin antikoru ile hazırlanmış, iki bölgeli ELISA yöntemi ile tesbit edildi [Stago (Fransa) Asserachrom Trombomodulin kiti]. Test için gebelerden 1/10 oranında sitratlı kan alındı ve 2500 devirde on dakika santrifüje edilerek plazma elde edildi.

Bulguların istatistiksel analizinde student t testi kullanıldı. Trombomodulin ve fibronektinin sensitivite, spesifisite, pozitif ve negatif prediktivite oranları hesaplandı.

 

Kaynaklar

 

[#1]. Lindsay DJ, Lovett IS, Lyons E A et al. Yolk sak diameter and shape at endo vaginal US: predictors of pregnancy outcome in first trimester. Radiology 1992; 183:115-118

[#2]. Lew CS, Lyons EA, Dashefsky SM et al. Yolk sak number, size and morphologic features in monochorionic mono amniotic twin pregnancy. Canadian Association of Radiologists Journal 1996; 47:2:98-100

[#3]. Moore KL. Formation of the bilaminar embriyo, the second hafta. In the Developing Human : Clinically Oriented Embriyology, 4th ed, VVB Saunders,Philadelphia, 1988:38-49.

[#4]. Bree RL, Edwards M, Böhm-Velez M et al. Transvaginal sonography in the evaluation of normal early pregnancy: Correlation with HCG level. AJR 1989; 153:75-79

[#5]. Stampone C, Nicotra M, Muttinelli C et al. Transvajinal sonography of yolk sak in normal and abnormal pregnancy. J Clin Ultrasound 1996;24:3-9