Perinatoloji Dergisi 2001; 9(2): 92-96

Prenatal Nöroşirürikal Tanı ve Pediyatrik Nöroşirürji

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Nöroşirürji Anabilim Dalı - İSTANBUL

Prenatal diagnozdaki son on-onbeş yıldaki gelişmeler fetal santral sinir sistemi (SSS) ve diğer organ sistemlerindeki anormallikleri çoğu zaman %100’lere varan bir kesinlikle tesbit etmeyi mümkün kılmaktadır [#1], [#2], [#3]. Gelişmiş ultrason aletlerinin gitgide yaygın ve ehliyetli bir şekilde kullanılması, maternal serumda alfa-fetoprotein, beta-human koriogonadotropin, asetil kolin ve ankonjuge estriol değerlerinin rutin bir şekilde incelenmesi, hatta gerekli durumlarda intrauterin manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tetkiklerinin yapılabilmesi bu gelişmelerin en kayda değer olanlarıdır [#4]. Dolayısı ile perinatolog ve pediyatrik nöroşirürjiyen işbirliğine sıklıkla ihtiyaç duyulmaktadır. Antenatal nöroşirürji konsultasyonu 3 nedenle çok gereklidir. Birinci olarak aile doğacak olan çocuklarının rahatsızlığı hakkında bu durumlara aşina olan bir doktor tarafından bilgilendirilmektedir. İkinci olarak aile doğum sonrasında çocuklarının cerrahi tedavisini üstlenecek olan doktoru önceden tanıma şansını bulmaktadır. Üçüncü olarak da en uygun doğum yöntemini belirlemek ve de gerekli durumlarda hemen doğum sonrasında acil bir cerrahi girişim yapabilmek için ortam hazırlamak mümkün olmaktadır. Tabii prenatal kesin diagnoza kadar mutlu bir sona kendilerini hazırlamış olan müstakbel anne ve babaya bebeğin bir takım önemli sorunlar ile beraber doğacağını söylemek, eşliğinde kaçınılmaz olarak anomali ile ilgili ve de özellikle prognoza yönelik teferruatlı açıklama yapma gerekliliğini getirmektedir. Tüm ailenin ve de doğacak olan çocuğun kaderini belirleyecek olan bu açıklamaları yapacak olan bu doktorlardan perinatoloğun SSS’nin konjenital malformasyonları hakkında bilgi sahibi olması, pediyatrik nöroşirürjiyenin de prenatal diagnoz yöntemlerine aşina olması gerekmektedir. Bu makalede prenatal diagnoz yöntemlerinden ziyade fetal SSS anomalileri hakkında bir derleme yapılacak, prognozları hakkında da fazla iddiali olmayan sade yorumlar yapılacaktır.

Embriyoloji

İnsan embriyosunda 3 hücre tabakası bulunur: En dış tabaka ektoderm, orta tabaka mesoderm, en iç tabaka ise endoderm tabakalarıdır. SSS ektoderm tabakasının nöral plak diye adlandırılan ve embriyoda dorsal orta hatta bulunan özel bir bölgesinden oluşur. Hücre bölünmesi nöral plağın kenarları boyunca orta bölümlerine göre daha hızlı olduğundan dolayı zaman içerisinde nöral plak boyunca orta hatta boydan boya bir nöral oluk ve kenarları boyunca da iki adet nöral çıkıntı oluşur. Bu çıkıntıların orta hatta önce gelecekteki boyun bölgesinden başlayarak yukarı ve aşağıya doğru birbirleri ile temasları sonucu nörülasyon dönemi tamamlanır ve nöral tüp oluşur. İntrauterin hayatın ilk bir ayı içerisinde tamamlanan nörülasyon dönemi boyunca oluşan anomaliler, yani nöral tüp kapanma defektleri hiç kuşkusuz en ağır ve en kötü prognoza sahip SSS malformasyonlarını oluşturur. Nöral tüpün rostral bölümündeki kapanma defektleri anansefali’ye yol açarken kaudal taraftaki kapanma defektleri ise ciddi alt ekstremite motor defisitleri ve mesane problemlerinin eşlik ettiği ve de genel olarak spina bifida aperta başlığı altında gruplandırılan anomalilere yol açacaktır [#5], [#6].

Nöral tüp oluştuktan sonra üzerini örten kutaneus ektoderm’den ayrılacak ve de araya mesoderm tabakası girerek adale, yağ ve fasya tabakalarını oluşturacaktır. Nöral tüp tam kapanmadan nöroektoderm ve kutaneus ektodermin zamanından önce ayrılmaları yağ dokusunun prekürsorleri olan bazı mozedrm hücrelerinin nöral oluk içerisine düşmesine ve de nöral doku ile cilt altını birleştiren bir lipom oluşmasına yani lipomeningomiyelosel’e yol açacaktır. Omurilikin distal bölümü ise bazı embriyologların sekonder nörülasyon diye adlandırdıkları vakuolizasyon, kondansasyon ve regresyon safhalarından oluşur. Sekonder nörülasyondaki bozukluklar kalın filum terminale’den başlayıp kaudal regresyon sendromuna kadar uzanan birtakım anomalilere sebep olur [#7], [#8].

Konjenital SSS Anomalileri

SSS’nin gelişmesinde her etap hem bir önceki etap ile bağlantılı ve uyumlu bir şekilde gider hem de mesodermal ve endodermal gelişme sonucu oluşacak olan diğer yapıları da etkiler veya onların gelişmelerinden etkilenir. Şöyle ki kaudal nöral tüp kapanma defekti sonucu gelişen meningomiyelosel bir yandan nöral tüpün rostral tarafında da normal gelişmeyi etkileyerek Chiari III malformasyonu ve de hidrosefali gibi başka SSS malformasyonlarına yol açarken diğer taraftan mesoderm tabakasından gelişecek olan vertebra korpuslarında da muhtelif segmentasyon anomalilerine yol açabilir, ayrık omurilik malformasyonu ile beraber olabilir [#10]. Veya rhombencephalon’un bir gelişme defekti sonucu oluşan Dandy-Walker malformasyonları değişik derecelerde korpus kallozum agenezisi gibi serebral disgenezis ve de yarık damak, fasyal angioma ile beraber olabilir. Bu yüzden konjenital SSS anomalilerini sınıflamak ve de hepsini ayrı kategorilere sokmak zordur. Bu yüzden sık rastlanılan malformasyonlar ayrı ayrı gözden geçirilecektir.

Divertikülasyon ve Klivaj Bozuklukları

İntrauterin 4. haftada 3 beyin vezikülü oluşur. Beşinci haftada prosencephalon 2 ayrı veziküle daha bölünür: telencephalon ve diencephalon. Telencephalon beşinci haftanın sonunda 2 ayrı hemisfere bölünür. İşte prosencephalon’un bölünmelerindeki eksiklikler holoprosencephali’ye sebep olur [#11]. Divertikülasyon ve klivaj anomalileri aynı zamanda prekordal mesoderm’den gelişen fasyal yapılardaki anomaliler ile beraber olabilir.

Yedinci haftadan başlayarak nöronal ve glial prekürsörler ventriküllerin etrafındaki germinal matriks tabakasından beyin yüzeyine doğru radyal tarzda migrasyona başlarlar. Nöronal ve glial prekürsörlerin oluşmasında veya migrasyonunda herhangi bir engel ciddi beyin malformasyonlarına yol açar.

Lissencephaly: Onaltı-onyedi haftalık bir fetusun yüzeyinde belli belirsiz oluşmuş sylvian fissür dışında henüz hiç siklus veya gyrus yoktur. Yukarıda değinildiği gibi beyin yüzeyine hücre göçü devam ettikçe beyin yüzeyi bu kadar çok hücreyi barındırabilmek için birbiri üzerine katlanmaya başlar, öyle ki beynin toplam yüzeyinin 2/3’ü gyrus ve sulkuslardan oluşmuştur. Lissencephali bu sulkasyonun oluşmama durumudur. İntrauterin enfeksiyonlara veya Walker-Warburg (oküler malformasyonlar, sefalosel, konjenital hipotoni) sendromu veya Fukuyama’s konjenital muskular distrofi (cerebro-oculo-muscular syndrome) gibi bazı sendromlara eşlik edebilir.

Heterotopia: Nöronların radyal migrasyonlarının durması sonucu korteks dışında anormal lokalizasyonlarda gri madde bulunmasıdır. Bunların klinik manifestasyonları genelde nöbet ile olur.

Kortikal displazi: Bu anomalide nöronlar kortekse ulaşırlar fakat anormal dağılırlar. Bu bazen çok sayıda küçük gyrusların oluşmasına (polymicrogyria) da yol açabilir. Korteksin küçük bir bölümünü kaplıyor ise nöbet dışında bir klinik belirti vermeyebilir. Daha ciddi tipleri Aicardi sendromu (infantil spasm, kallozal agenezis, korioretinopati) gibi sendromlara ve cytomegalovirus gibi intrauterin enfeksiyonlara eşlik edebilir [#12].

Schizencephaly: Ventriküllerin epandimal yüzeyi ile korteksin pial yüzü arasında tüm hemisfer boyunca uzanan gri madde ile döşeli yarıklardır. Sıklıkla nöbet ve değişik derecelerde psikomotor retardasyon sebebidir.

Ventrikülomegali

Antenatal nöroşirürji konsultasyonuna en sık ihtiyaç duyulan durum hiç kuşkusuz ultrason ile tesbit edilen ventrikülomegalidir. Ventrikülomegali ventriküllerin normalden büyük olmasıdır. Her zaman hidrosefalinin bir göstergesi değildir, infeksiyon veya metabolik bir sebepten oluşmuş olan parenkim harabiyeti nedeni ile de gelişmiş olabilir. Makrosefali veya baş çevresinde hızlı artma ile beraber ventrikulomegali hidrosefali için tipiktir. Konjenital hidrosefali’nin sebepleri muhteliftir ve de klinik belirti vermesi in utero veya doğum sonrası olabilir. Birçok olguda ise bell ibir sebep bulunamaz, bu olgular idiopatik kabul edilir.

Sylvius akudukt stenozu: Yaklaşık olarak yeni doğanlardaki hidrosefalinin %10’u akuadukt stenozuna bağlıdır [#15]. İkiz gebeliklerde daha yüksek olmak üzere rastlanma sıklığı 1000 doğumda 0.5-1 arası olarak bildirilmiştir [#16]. Akuadukt stenozu Arnold-Chiari malformasyonu veya oksipital ansefalosel gibi diğer malformasyonlar ile beraber olabilir.

Dandy-Walker malformasyonu: Hidrosefali ile doğan çocukların yaklaşık %2-4’ünde rastlanır. Dördüncü ventrikülü subaraknoid mesafeye bağlayan Magendi ve Luschka deliklerinin atrezisinden dolayı 4. ventrikülün kistik genişlemesi ve serebellar vermis’in hipoplazisi söz konusudur. Hidrosefali ventrikül boşluklarının subaraknoid mesafeye açılamamasına bağlı olabileceği gibi posterior fossa kistinin sylvius akuaduktuna mekanik baskısı sonucu da olabilir. Bu yüzden tedavisinde ventrikulo-peritoneal şant, kisto-peritoneal şant veya Y bağlantılı ventrikülo-kisto peritoneal şant konabilir. Hidrosefali doğumda olabileceği gibi çoğu olguda doğum sonrası ilk üç ay içerisinde gelişir [#17]. Sıklıkla eşlik eden muhtelif beyin malformasyonları (korpus kallosum agenezisi gibi) ve yarık damak, oküler ve kardiyak anomaliler prognozu kötüleştirirler.

Chiari II malformasyonu: Karakteristik olarak beyin sapı uzamış serebellar tonsiller de servikal spinal kanala inmiştir. Posterior fossa sığ ve sıkışıktır. Bu yüzden kranyo-vertebral bileşkede beyin-omurilik sıvısının dolaşımı bozulmuş ve de Magendie ve Luschka delikleri kapanmıştır. Meningomiyelosel’e eşlik eder. Hidrosefali doğumda belirgin olabileceği gibi, doğumdan sonra veya meningomiyelosel kesesinin tamirinden sonra da gelişebilir.

In utero infeksiyonlar: Bu infeksiyonlar BOS emilimini araknoid villileri tıkayarak engelledikleri gibi daha da önemli olarak önemli derecede parenkim hasarına sebep olurlar. En sık olarak toxoplasmosis ve cytomegalovirus infeksiyonlarına rastlanır.

Bu sık rastlanılan hidrosefali sebeplerinden başka foramen Monro agenezisi, BOS emilim yataklarının agenezisi, Bickers-Adams sendromu (X-linked hydrocephalus) gibi nadir rastlanan başka sebepler de hidrosefaliye yol açabilir.

Antenatal hidrosefaliden bahsederken üzerinde durulması gereken iki ayrı patoloji daha vardır: Porensefalik kistler ve araknoid kistler. Porensefalik kistler iskemik hadise sonuc haraplanan beyin dokusunun oluşturduğu ve BOS ile dolu boşluklardır. Bu boşluklar korteksi de içine alan üçgen şeklinde, orta serebral arter gibi belirli bir arterin sulama alanına uyan bilgisayarlı tomografide hipodens, ultrasonda ise hipoekojen alanlardır. Bu sıvı yer kaplayan bir sıvı olmaktan ziyade boşluk dolduran bir sıvıdır ve kitle etkisi yoktur veya çok azdır. Çoğunlukla bir müdahale gerekli değildir ve şaşırtıcı bir şekilde örneğin frontal lobun veya paryetal lobun geniş bölümlerini kapsayan poransefalik kistlerde bile hafif bir hemiparezi, detaylı bir nörolojik muayene ile ortaya çıkarılabilecek his kusurları ve bir miktar büyüme asimetrisi (growth asymetry) dışında nörolojik defisit olmayabilir. Araknoid kistler ise araknoid zar duplikasyonu sonucu gelişen intraaraknoid BOS kolleksiyonlarıdır. Bu kistler genişleyerek kitle etkisi gösterebilir, KİBAS’a yolaçabilirler. BOS dolanım yollarını tıkayarak hidrosefali ile beraber olabilirler. En sık temporal fossada, daha sonra suprasellar, interhemisferik, kuadrijeminal sisternalarda ve posterior fossada rastlanırlar. Bu kistlerin ayırıcı tanısına epidermoid kistler, kistik tümörler, glioepandimer kistler gibi diğer kistik lezyonlar girer ve kimi zaman manyetik rezonans görüntüleme gibi gelişmiş görüntüleme yöntemleri ile bile ayırıcı tanılarını yapmak zor olabilir. Gerçek araknoid kistler konjenital intraaraknoid BOS kolleksiyonlarıdır ve beyinde başka gelişimsel anomali yoktur. Kimi yazarlar temporal araknoid kistlerin temporal lob agenezisi ile beraber bulunduğunu, posterior fossa araknoid kistlerine ise muhtelif derecelerde rombansefalik çatı gelişme bozukluklarının eşlik ettiğini yazarlar. Gerçekten de birçok posterior fossa araknoid kistini Dandy-Walker malformasyonundan ayırmak zor olabilir. Burada ayırımı yapabilmek için araknoid kistlerde posterior fossa’nın normal büyüklükte olduğunu, Dandy-Walker malformasyonuna tipik olan tentoryum ve herofil topağı elevasyonlarının araknoid kistlerde olmadığını bilmek faydalı olabilir [#20]. Çok büyük gerçek araknoid kistlerde bile kist eksizyonu veya drenajı ile beyin mükemmel bir gelişme gösterebilir. Buna karşılık ciddi gelişimsel anomalilerin eşlik ettiği küçük kistlerde prognoz bu kadar iyi olmayabilir. Burada da porensefalik kistlerde olduğu gibi prognozu etkileyen en önemli faktör beynin temel elemanlarının normal gelişme göstermiş olmasıdır. Bu elemanlar esasında tüm konjenital anomaliler için geçerlidir. Bazal ganglialar, limbik sistem, diansefalik yapılar, korpus kallozum, serebral korteks, retikular formasyon normal gelişimlerini tamamlamışlarsa majör bir hidrosefali, büyük bir araknoid kist veya elegan kortikal bölgeleri de içine alan bir porensefalik kist gelişmeyi çok etkilemeyebilir. Buna karşılık dakikalar ile sınırlı bile olsa ciddi bir fetal hipoksi, korpus kallozum agenezisi, migrasyon anomalileri radyolojik incelemelerde spektaküler bir görüntü vermeseler bile prognozu çok olumsuz yönde etkilerler.

Çocuk beyini çok yüksek plastisite kapasitesine sahiptir. Aksonal büyüme, dendritik branşlaşma, miyelinizasyon 7-8 yaşlara kadar devam eden bir süreçtir [#21]. Deneysel olarak veya epilepsi cerrahisi protokolları çerçevesinde fonksiyonel beyin bölgelerinin çıkartılmasından sonra o bölgelerin birtakım fonksiyonlarının geri gelmesi yeni doğan ve çocukluk çağlarındaki bu yoğun nöronal gelişmeye, yani beyin plastisitesine bağlanmaktadır (22,23). Dolayısı ile büyük poransefalik kistli veya araknodi kistli kimi olgulardaki iyi prognoz çocuk beyninin bu yüksek plastisite özelliğine bağlanabilir.

Meningomiyelosel

Meningomiyelosel, omurilik veya kauda ekuina liflerinin strüktürel veya fonksiyonal anomalisi ile beraber, meninkslerin, konjenital defektli vertebral arkuslardan kistik dilatasyonudur. Spina bifida aperta grubunda en sık rastlanılan doğumsal defekttir [#24]. Olguların büyük çoğunluğunda Chiari II malformasyonu ve hidrosefali eşlik eder. Prognozu belirleyen faktörler ağırlıklı olarak miyelodisplaziye bağlıdır. Uygun ve komplikasyonsuz bir şekilde tedavi edilirse hidrosefali olguların %68-89’unda belirgin bir zeka geriliğine yol açmaz [#25]. Tabi, komplike olmuş hidrosefali olgularında, tüm serilerde zeka gelişiminin etkilendiği vurgulanmaktadır [#25], [#26], [#27], [#28]. Ayrıca olguların %88’ine eşlik eden bir veya üzeri santral sinir sistemi anomalisi meningomiyelosel’in prognozunda göz önünde bulundurulması gereken bir faktördür [#10].

Konjenital SSS malformasyonları eğer beyin ve omuriliğin temel yapı taşlarında bir gelişememe ile beraber ise, yani serebral disgenezis veya miyelodisplazi var ise veya ciddi nöral parankim hasarına sebebiyet vermiş olan bir enfeksiyon veya anoksik hasar varsa prognoz için pembe bir tablo çizilemez. Gene de perinatolog veya nöroşirürjiyenin çabası var olanı en iyi değerlendirebilmek için uygun zamanda ve uygun teknikle hastaya müdahale etmek olmalıdır.

Kaynaklar

[#1]. Hori E, Koyanagi T, Yoshizato T et al. How antenatal ultrasound diagnosis of congenital malformations has contributed to fetal outcome: A 22-year review. Fetal Diagn Ther 1993; 8: 388-401

[#2]. Erdinçler P, Kaynar MY, Canbaz B, Madazlı R, Çıplak N, Kuday C. Meningomiyelosel’li çocuklarda prenatal tanı konma şansı (52 olgunun analizi). Perinatoloji Dergisi 1995;3: 31-4

[#3]. Bell Wo, Nelson LH, Block SM et al. Prenatal diagnosis and pediatric neurosurgery. Pediatric Neurosurg 1996; 24: 134-7

[#4]. Oi S, Honda Y, Hidaka M, Sato O, Matsumoto S. Intrauterine high resolution magnetic resonance imaging in fetal hydrocephalus and prenatal estimation of postnatal outcomes with “perspective classification”. J Neurosurg 1998; 88: 685-94

[#5]. French BN. Midline fusion defects and defects of formation. In Youmans JR (ed). Neurological Surgery. Philadelphia, WB Saunders, 1982: 1236-80

[#6]. French BN. The embryology of spinal dysraphism. Clin Neurosurg 1983; 30: 295-301

[#7]. Pang D, Dias M, Ahab-Barmada M. Split cord malformation: Part I: A unified theory of embryogenesis for double spinal cord malformations. Neurosurgery 1992; 31: 451-80

[#8]. Pang D. Split cord malformation: Part II: Clinical syndrome. Neurosurgery 1992; 31: 481-500

[#9]. Cowan WM. The development of the brain. Sci Am 1979; 241: 112-33

[#10]. Erdinçler P, Oğuz E, Kaynar MY, Canbaz B, Akar Z, Kuday C. Meningomiyelosel’e eşlik eden merkezi sinir sistemi anomalileri. Cerrahpaşa Tıp Dergisi 1997; 28: 218-22

[#11]. Byrd SE, Osborn RE, Radkowski MA et al. Disorders of midline structures: holoprosencephaly, absence of corpus callosum, and Chiari malformations. Sem US, CT, MR 1988; 9: 201-15

[#12]. Aicardi J, Lefebre J, Lerrque-Koechlin A. A new syndrome: spasm in flexion, callosal agenesis, ocular abnormalities. Electroencephalogr Clin Neurophysyiol 1965; 19: 609-10

[#13]. Huang CC. Sonographic cerebral sulcal development in premature newborns. Brain Dev 1991; 13: 27-32

[#14]. Naidich TP, Grant JL, Alyman N et al. The developing cerebral surface: Preliminary report of the patterns of sulcal and gyral maturation-anatomy, ultrasound and magnetic resonance imaging. Neuroimag Clin North Am 1994;4:201-40

[#15]. Avman N, Gokalp HZ, Arasil E, et al. Symptomatology, evaluation and treatment of aqueductal stenosis. Neurol Res 1984; 6: 194-9

[#16]. Howard FM, Till K, Carter CO. A family study of hydrocephalus resulting from aqueduct stenosis. J Med Genet 1981; 78: 252-4

[#17]. Hirsch JF, Pierre-Kahn A, Renier D et al. The Dandy-Walker malformation. A review of 40 cases. J Neurosurg 1984; 61: 515-20

[#18]. Hudgins RT, Edwards MSB, Goldstein R et al. Natural history of fetal ventriculomegaly. Pediatrics 1988; 82: 692-697

[#19]. Thickman D, Mintz M, Mennuti M et al. MR imaging of cerebral abnormalities in utero. J Comput Assist Tomogr 1984; 1: 1058-61

[#20]. Erdinçler P, Kaynar MY, Bozkuş H, Çıplak N. Posterior fossa arachnoid cysts. British J Neurosurg 1999; 13: 10-

[#21]. Purpura DP. Dendritic differentiation in human cerebral cortex Normal and aberrant developmental patterns. In: Kreutenberg GW (ed). Advances in Neurology. New york, Raven Press, 1975; 91-116

[#22]. Villablanca JR, Burgess JW, Benedetti F. There is less thalamic degeneration in neonatal lesioned than in adult lesioned cats after cerebral hemispherectomy. Brain Res 1986; 368: 211-25

[#23]. Hoffman HJ, Hendrick EB, Dennis M. Hemispherectomy for Sturge-Weber syndrome. Child’s Brain 1979; 5: 233-48

[#24]. Sutton LN. Spinal Dysraphism. In: Rengachary SS, Wilkins RH (ed). Pediatric Neurosurgery. London, Wolfe, 1994; 1-16

[#25]. Patet JD, Lapras C, Guilburd JN, Lapras Ch. L’hydrocephalie. Neurochirurgie 1988; 34 (Supl 1): 47-52

[#26]. Mapstone TB, Rekate HL, Nulsen FE, Dixon MS, Glaser N, Jaffe M. Relation ship of CSF shunting and IQ in children with: a myelomeningocele retrospective analysis. Child’s Brain 1984; 11: 112-8

[#27]. McLone DG, Czyzeweski D, Raimondi AJ, Sommers RC. Central nervous system infections as a limiting factor in the intelligence of children with myelomeningocele Pediatrics 1982; 70: 338-42

[#28]. Erdinçler P, Kaynar MY, Akar Z, Çıplak N, Sarıoğlu AÇ, KudayC. Meningomiyelosel’in cerrahi tedavisi. Cerrahpaşa Tıp Dergisi 1996; 27: 33-7