TAM METİN
 

Perinatoloji Dergisi 2001; 9(3): 161-177

Online Yayın Tarihi: 1 Aralık 2004
 
Derleme

Annelik Cüzdanı

 

Kubilay ERTAN, Tolga ERGİN, Emine ÇETİN, Lütfü ÖNDEROĞLU

 

Saarland Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği-HOMBURG/SAAR, Başkent Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Hacettepe Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı - ANKARA

 

Sağlık sisteminin kalitesi, hastaların ihtiyaçlarının yeterli derecede karşılanıp karşılanmadığı ile tespit edilir. Sunulan sağlık sisteminin birincil amacı hastalığın tedavisi ve yaşamı uzatmak ise de hastaların istekleri sadece daha uzun yaşam ile sınırlandırılamaz. Bazı durumlarda hastalığın önlenmesi veya kesin tedavisi sağlanamasa da mümkün olduğunca yüksek kalitede bir yaşamın saglanmasına ulasılmasına ihtiyaç vardır.

Sağlık sisteminin doğru olarak gelişmesinde birçok basamak tarif edilmiştir, ancak önemle 3 basamak üzerinde durulmuştur [#1]. Birinci basamakta sağlık problemleri doğru olarak tarif edilir. Önlenmesi, tanı konması ve müdahale edilmesi için gerekli ve en doğru seçeneklerin bulunması için analiz edilir. İkinci basamakta gerekli aksiyonlar tarif edilir ve son olarak üçüncü basamakta sağlık sisteminin organizasyonuna karar verilir. Ancak unutulmamalıdır ki araştırma ve geliştirme her zaman bu 3 basamağın bir parçası olmalıdır.

Bütün dallarda olduğu gibi özellikle seri tarama programları ile beraber planlı ve acil müdahalelerin yoğun olduğu maternal ve perinatal bakım yönünden oldukça ileri durumda olan ülkelerdeki sağlık sistemleri de bu sekilde gelişmiştir.

Bir ülkenin sağlık sisteminin etkinliği, morbidite ve mortalite oranları ile ölçülmektedir. Bu istatistikler WHO tarafından belirlenip, değerlendirilmekte ve perinatal-neonatal mortalitesi yüksek olan gelişmekte olan ülkelere gerekli önerilerde bulunulmaktadır. Günümüzde düzenli istatistiksel dökümanı olan 12 Avrupa ülkesi içerisinde en düşük perinatal mortaliteye (%0.56) sahip ülke Almanyadır. Almanya neonatal ölümlerde ise (%0.67) Hollanda'nın ardından ikinci ülke konumundadır. HEPE (Hesse Perinatal Review) [#2] ve Alman Hükümetinin verdiği istatistiklere bakıldığında perinatal mortalite, son iki dekatta ve özellikle 1986'dan bu yana istikrarlı bir şekilde %0.56 düzeyine getirilmiştir. HEPE çalışmasının sonucuna göre 1995 sonunda antepartum bakımın (13. haftadan önce) %68'den %84'e, 10'dan fazla prenatal vizitin %54'den %75'e, ultrasonografi uygulamasının %12'den %26'ya ve NST uygulamasının da %53'den %90'a çıkarıldığı gösterilmiştir [#2].

Yukarıda da belirttiğimiz gibi Almanya, Avrupanın en düşük perinatal mortalitesine sahip ülke durumundadır. Peki, bu duruma nasıl gelinmiştir?

Almanya'da 1965 yılından bu yana Annelik Hakları Talimatnamesi (Mutterschaftsrichtlinien) adı altında, modern tıp bilgilerinin gelişmesine paralel olarak yenilenen (son olarak 1995 de yenilenmiştir) ve kesin bir kanun ile çerçevelenmiş gebe takip programı mevcuttur. Bu program bünyesinde 1967 yılında dökümante edilerek işleme konan Annelik Cüzdanı oldukça önemli bir yer tutmaktadır.

Annelik Cüzdanı pasaport büyüklüğünde, iki ayrı 16 sayfa (iki ayrı gebelik takibi için) yani toplam 32 sayfalık antepartal ve postpartal takip çizelgelerinden oluşan, sponsor firmaların desteği ile bakanlık tarafından kullanıma sunulan bir cüzdandır.

Kapak sayfası çevrildiğinde hemen kapağın arkasında cüzdanın sahibi hamile için gerekli küçük açıklamalar mevcuttur. Bu açıklamalarda, cüzdanın her doktor muayenesine ve doğum sırasında getirilmesi gerektiği, muayenelerden sonra hastanın cüzdanı geri alacağı, bu cüzdanın kendisinin şahsi dökümanı olduğu ve içeriğinin tamamen kendisine ait olduğu ve bu cüzdan içerisindeki bilgilerin doktor-hastanenin bilgilenmesi, hamile ve çocuğunun emniyeti için gerekli olduğu anlatılmaktadır.

Cüzdanın birinci sayfasında hastanın muayenelerini yapan doktor-kliniklerin ad ve mühürleri için ayrılmış bölümler bulunmaktadır. Bu bölümlerin altında bir sonraki kontrol zamanının yazılacağı satırlar mevcuttur ve bu şekilde hastanın takibinin devamlılığı daha kesin tarihlerle belirlenmiş olmaktadır.

İkinci sayfa hastanın serolojik tetkikleri ile ilgilidir. Kan grubunun (AB0, Rh) açıkça yazıldığı kutucukların yanında total antikor taraması ve Rubella antikorları için titre, tarih ve laboratuvar adının yazıldığı satırlar mevcuttur.

Üçüncü sayfada C. Trahomatis antijen tayini, Sifiliz taraması (VDRL), HBS antijen tayini ve total antikor ve Rubella antikorlarının kontrolleri için ayrılmış kutucuklar mevcuttur.

Dördüncü sayfa ise daha önceki hamilelik ve doğumlar ile ilgili bilgi ve özelliklerin yazılacağı bir tablodan oluşmaktadır.

Beşinci sayfada hamileliğin herhangi bir riskinin bulunup bulunmadığının tespiti amacı ile 26 sorudan oluşan bir anamnez formatı hazırlanmıştır. Böylelikle hastanın herhangi bir risk taşıyıp taşımadığı erken dönemde belirlenebilmekte ve gerekli önlemler de erkenden alınabilmektedir. Sayfanın en altında ise beslenme-ilaç, çalışma-spor-seyahat, risk danışmanlığı, doğum hazırlığı-jimnastiği ve kanser erken teşhis muayenesi (PAP Test) hakkında açıklamalar için ayrılmış bir bölüm bulunmaktadır.

Sayfa 6'da da hamilelik takibi süresince ortaya çıkabilecek semptom ve bulguların veya tedavi gerektirecek hastalıkların listesi bulunmaktadır. Böylelikle takip sırasında ortaya çıkabilecek herhangi bir riskin göze çarpması sağlanmış olmaktadır. Bu satırın altında hastanın SAT (Son adet tarihi)-siklus düzeni, hamilelik teşhis tarihi, TDT (Tahmini doğum tarihi) ve takip sırasındaki ölçümlere bağlı olarak düzeltilmiş TDT'nin yazılacağı satırlar mevcuttur. Bu satırlar sayesinde gerçek gestasyonel yaş belirlenmekte ve takip sırasında oluşabilecek yanlış yorumlara izin verilmemektedir.

Sayfa 7 ve 8 bir Gravidogram olarak hazırlanmıştır. Bu gravidogram alt alta 14 ayrı muayenenin sığabileceği şekilde hamilenin tüm gebeliği boyunca yapılacak takiplerindeki fundus-pubis mesafesi, fetüsün duruşu, ödem, tansiyon arteriyel, hemogram, tam idrar tetkiki v.b. muayene ve tetkiklerin yazılabileceği bir tablo şeklindedir. Böylelikle hastaya yapılmış rutin muayene ve tetkiklerin tam bir dökümü cüzdanda mevcut olacak ve her muayenede hastaya yapılanlar ve problemler açık olarak eksiksiz görülebilecektir.

Dokuzuncu sayfada 3 ayrı tablo mevcuttur. Birinci tablo takip sırasında daha iyi farkedilebilmesi amacı ile 5 ve 6. sayfalardaki özelliklerin yazıldığı tablodur. İkinci tablo, hamilelik süresince yapılmış olan yatarak tedavinin özelliklerini içeren tablodur ve üçüncüsü ise kardiyotokografik tetkiklerin neticelerinin yazılarak takip edildiği tablodur. Bu sayfanın amacı, gravidogram ile üst üste gelmesi sağlanarak hastanın takibi sırasında doktorunu uyaracak özelliklerin bu sayfa sayesinde daha net olarak göze çarpmasının sağlanmasıdır.

Sayfa 10 ve 11'de alt alta 3 ayrı dönemin ( 9-12., 19-22. ve 29-32. haftalar arası) ultrasonografi muayeneleri için ayrılmıştır. Bu üç ayrı bölüm içinde, hesaplanan ve düzeltilen hamilelik haftalarının yanında o haftalar için önemli ve gerekli bulgular gösterilmiştir. Bu sayfadaki ultrason muayeneleri Almanya'daki kanunla tespit edilmiş “Annelik Hakları Talimatnamesi” çerçevesinde yapılması zorunlu ultrason muayeneleridir.

12. sayfada yine aynı kanun çerçevesinde diğer endikasyonlar ile yapılan ultrason muayenelerinin yazılması için ayrılmıştır.

13. sayfada ise CRL (fetüsün tepe-makat mesafesi), BPD (fetüsün bipariyetal ölçümü), ATD (abdominal transvers ölçümü)'nün fetal gelişim sürecindeki haftalara göre hazırlanmış grafikleri hazırlanmıştır. Bu grafik sayesinde her muayene sonrası değerlerin işlenmesi ile fetüsün gelişimi çok net olarak izlenebilecek ve riskli pozisyonlar değerlendirilebilecektir.

Sayfa 14'te iki ayrı bölüm bulunmaktadır. Birinci bölüm ultrason muayenelerinde tespit edilen patolojik neticeleri takip etmek amacı ile ilerideki ultrason muayeneleri için ayrılmıştır. İkinci bölüm ise gerekli durumlarda yapılacak olan Doppler muayeneleri için ayrılmıştır.

15. sayfa epikriz niteliğini taşıyan ve üç ayrı bölümden (hamilelik, doğum ve puerperium) oluşan bir sayfadır. Hamilelik sürecindeki, doğum sırasındaki ve puerperal dönemindeki yapılan tetkiklerin, bulguların ve tedavilerin bir özeti bu sayfada bulunmaktadır.

16. sayfada doğum sonrası ikinci kontrol (6-8 hafta sonra) için hazırlanmıştır. Bu bölümde, bu dönem içindeki problemler kaydedilmekte ve annenin gebelik sonrası son kontrolü yapılarak bu sayfada bulunan bebek ile ilgili bölümler sayesinde, bebeğin de takip ve tedavilerinin devamlılığı sağlanmaktadır.

Bu bölümden sonra ikinci, yeni bir 16 sayfalık antepartal ve postpartal takip çizelgesi mevcuttur. Böylelikle hastanın önceki gebeliğindeki olayların bilinmesi ve risklerinin tayin edilmesi bakımından oldukça faydalı ve gerekli bir döküman hazır durumda olacaktır.

1965 yılında kanuni olarak tespit edilmiş Annelik Hakları Talimatnamesi bünyesi içerisinde oluşturulmuş olan “Annelik Cüzdanı” başarılı bir şekilde tesis edilmiş ve 1995 yılında da son olarak günümüz modern tıp bilgileri ışığında güncelleştirilmiştir.

Amacı riskli gebelik ve doğumların erken tespit edilmesi ve önleyici tedbirlerin alınması ile birlikte gebelik sırasında ve sonrasında yeterli doktor bakımının sağlanması olan “Annelik Hakları Talimatnamesi” ve “Annelik Cüzdanı” ile gerçekleştirilen bu ihtiyatlı yaklaşımın ne kadar etkili olduğu yazımızın başındaki istatistiksel sonuçlara bakıldığında açıkça görülmektedir. Almanya'da yerleşmiş olan bu kavram Türkiye için oldukça iyi bir örnek oluşturabilir. Elbetteki tamamiyle aynısının tercümesi ile yerleştirilmesi amaç olmamalıdır. Ülke şartlarına uygun en doğru ve en gerçekçi takibin yapılabilmesini sağlayan bir dökümanın hazırlanmasının gerçek amaç olması gerektiğini düşünmekteyiz.

Modern tıp bilgilerinin gelişmesine paralel olarak hazırlanmış eksiksiz ve standart bir dökümantasyon varlığında takip ve kontrollerin daha sağlıklı ve doğru yapılabilmesi sayesinde kaliteli, düzenli ve devamlı bir maternal- perinatal bakım sağlanması mümkün olacak ve dolaylı olarak ülke sağlık sisteminin etkinliğini gösteren maternal- perinatal-neonatal mortalite istatistiklerinde bir iyileştirme sağlayabilecektir.

Koryonisite-Amnionisite Belirlenmesi

 

Doğumdan sonra plasenta ve membranların incelenerek koryonisitenin belirlenmesi 1960'lı yılların başından beri önerilen pratik bir uygulamadır [#5]. Bu pratik uygulama sayesinde, monokoryonisite ile yüksek perinatal morbidite ve mortalite arasındaki ilişkiyi ortaya koyan önemli epidemiyolojik bilgiler elde edilmiştir. Yüksek rezolusyonlu ultrasonografi cihazlarının yaygın kullanımı sayesinde, günümüzde koryonisiteyi in utero olarak belirlemek mümkündür. Çoğul gebeliklerde, feto-fetal transfüzyon yönünden yakından takip edebilmek için, fetuslardan birisi in utero öldüğünde doğru obstetrik yaklaşımı seçebilmek için, prenatal tanıda yanılgıya düşmemek için ve monoamniotik gebeliklerde kordon dolanması yönünden izleyebilmek için, koryonisite ve amnionisitenin bilinmesi gerekmektedir. Bu nedenle çoğul gebeliklerde ilk trimesterde, olabildiğince erken gebelik haftalarında koryonisite ve amnionisitenin rutin olarak belirlenmesi önerilmektedir [#6], [#7]. Ancak ne yazık ki, koryonisitenin prenatal belirlenmesi hala rutin bir uygulama olmaktan uzaktır [#7], [#8]. Bunun nedeni, monokoryonisite ve monoamnionisiteye bağlı spesifik perinatal risklerin yeterince değerlendirilememesi ve koryonisite ile zigosite arasındaki farkın tam bilinmemesidir.

Çoğunlukla yardımla üreme teknikleri sonucu oluştuğundan, ikizden daha fazla sayıdaki çoğul gebeliklerde monokoryonisite olmayacağı yada çok nadir rastlanacağı yönünde yanlış bir inanış vardır [#7]; ancak, üçüz ve dördüz gebeliklerin yarısından fazlasında en azından bir monokoryonik fetal çiftin bulunduğu gösterilmiştir [#7], [#9]. Doğal yolla veya yardımcı üreme teknikleriyle oluşmuş üçüz ve dördüz gebeliklerden bir monokoryonik fetal çift içerenlerde perinatal mortalite oranları, trikoryonik (trichorionic) üçüz ve kuadrokoryonik (quadrio-chorionic) dördüzlere göre 3 kat daha yüksek bulunmuştur [#7], [#9].

Koryonisitenin belirlenmesinde kullanılan ultrasonografik parametreler Tablo 1'de gösterilmiştir. Bu parametrelerden plasentanın sayısı, membran kalınlığı ve lambda belirtisinin gebelik başlangıcından itibaren son trimestere doğru değerlendirilmesi giderek zorlaşmaktadır ve buna bağlı olarak koryonisite belirlenmesinde yanılma olasılığı, gebelik haftaları ilerledikçe artmaktadır [#7]. İleri gebelik haftalarında fetal kısımların oluşturduğu kalabalık ve gelişebilecek oligohidramnios iyi bir ultrasonografik görüntülemeyi güçleştirmektedir.

 

Çoğul Gebeliklerde Artmış Perinatal Mortalite ve Morbiditenin Nedenleri

 

1. Preterm eylem ve preterm doğum

2. Artmış fetal anomali oranları

3. Intrauterin gelişme kısıtlılğı ve diskordant fetal gelişim

4. Artmış intrapartum riskler

5. Monokoryonisite bağlı komlikasyonlar

a. Feto-fetal transfüzyon sendromu

b. Monokoryonik fetuslardan birinin ölümü

c. Monoamnionisiteye bağlı komplikasyonlar

Monokoryonisiteye bağlı olarak gelişen komplikasyonlarda fizyopatolojik mekanizma, tanı ve obstetrik yaklaşım ikiz gebeliklerde detaylı olarak ele alındığından, burada değinilmeyecektir.

 

İkizden Daha Fazla Sayıdaki Çoğul Gebeliklerde Antepartum Yönetim

 

Çoğul gebeliklerde fetus sayısı attıkça maternal komplikasyonların daha sık görüldüğü, perinatal morbidite ve mortalitenin arttığı bilinmektedir. Fetus sayısından başka, obstetrik ve neonatal bakımın kalitesi de sonucu etkileyen önemli faktörlerdir.

İkiden fazla çoğul gebeliklerde preterm eylem ve doğum, preeklampsi, prematür membran rüptürü (PROM), anemi gibi antenatal komplikasyonlar daha sık görülmektedir [#10], [#11], [#12], [#13], [#14], [#15].

Preterm eylem en sık görülen antenatal komplikasyon olup, perinatal morbidite ve mortaliteyi artıran en önemli neden de preterm doğumdur. Üçüz gebeliklerde preterm eylem insidansı için çeşitli çalışmalarda %59 [#16] ile %80 [#10] arasında değişik rakamlar bildirilmektedir [#10], [#11], [#12], [#13], [#15], [#16]. Dördüz gebelikler için preterm eylem oranı Lipitz ve ark.nın çalışmasında %100 [#18], Gonen ve ark.nın çalışmasında %100 [#11], Collins ve ark.nın çalışmasında ise %98 [#14] olarak bulunmuştur. Beşiz ve daha fazla sayıdaki gebeliklerin ise tümünde preterm eylem görülmektedir [#11], [#18]. Preterm eylemin önlenmesi için önerilebilecek yöntem istirahattir. Fiziksel aktivitenin kısıtlanması, çalışıyor ise doğum öncesi izine erken ayrılması yaralı olacaktır. Bu gebelerle özel prenatal eğitim toplantısı düzenlenerek preterm eylemin erken belirtileri, hekime ne zaman başvurması gerektiği ve preterm doğumun riskleri konusunda eğitilmelidirler [#13].

Profilaktik tokolitik ajan kullanımının preterm eylemin önlenmesinde etkili olduğunu ortaya koyan bir çalışma yoktur. Literatürdeki üçüz ve daha fazla sayıdaki gebeliklerle ilgili çalışmaların bir kısmında profilaktik tokolizin kullanıldığını [#13], [#15] bir kısmında ise kullanılmadığını [#12], [#13], [#18] görmekteyiz. Ron-El ve ark. üçüz gebeliklerle ilgili çalışmalarında beta-adrenerjık ajanlarla ve beta-adrenerjik ajan + i.m progesteron ile yapılan profilaktik tokolizin gebelik süresini uzatmadığını gösterdiler [#19]. Newman ve ark. nın [#13] 198 üçüz gebeden oluşan geniş serilerinde, profilaktik tokolizin gebelik süresinin uzatılması veya doğumda fetal ağırlık üzerine olumlu etkisi bulunamadı.

Eğer preterm eylem başlamış ise yaklaşım parenteral tokoliz uygulaması olacaktır [#10], (10-15). Bu amaçla günümüzde en yaygın olarak i.v ritodrin (12,15,20) magnezyum sülfat (21,22) ve terbutalin (14,23) kullanılmaktadır. Üçüz gebelerde preterm eyleme bağlı tokoliz uygulaması Newman ve ark.nın [#13] çalışmasında ortalama 29.9 + 3.5 haftada, Gonen ve ark.nın [#11] çalışmasında 28 + 2 haftada gerekmiştir. Dördüz gebeliklerde ise ortalama 24.5 hafta olarak bildirilmiştir [#14]. Üçüz gebeliklerde tokoliz ile in utero kazanılan süre çeşitli çalışmalarda 11 + 11 gün (1-35 gün) [#11] ile 35 + 22 gün (1-102 gün) [#12] arasında değişmektedir (11-13).

Üçüz ve daha fazla sayıdaki çoğul gebeliklerde ilk trimesterin sonunda elektif serklaj (12,15,18) veya ikinci trimesterde progresif servikal dilatasyon nedeni ile acil serklaj (12-15,18) uygulamaları bazı merkezlerde yapılmaktadır. Itzkowıc 59 olguluk üçüz gebelik serisinde servikal serklajın gebelik süresinin uzatılmasında etkili olmadığını gösterdi [#24]. Lipitz ve ark.nın [#12] 78 üçüz gebeliği analiz ettikleri çalışmalarında, elektif servikal serklajın gebeliğin uzatılması veya perinatal sonuçlar üzerine olumlu bir etkisi bulunamadı. Collins ve ark. [#14] ile Schenker ve ark. [#25] dördüz gebeliklerde, Lipitz ve ark. [#18] dördüz, beşiz ve altız gebeliklerde servikal serklajın herhangi bir olumlu etkisini gösterememişlerdir.

Çoğul gebeliklerde akciğer maturasyonunu hızlandırmak ümidiyle antenatal kortikosteroidler sıklıkla uygulanmaktadır. Kortikosteroidler ya 27. gebelik haftasından başlayarak tüm gebelerde profilaktik olarak haftalık uygulanmakta [#11], [#12], [#18], [#21], [#26], ya da preterm eylem gelişen gebelerde eğer 32-34. gebelik haftasından önce doğum bekleniyorsa kortikosteroid tedavisine başlanmakta ve haftalık olarak tekrarlanmaktadır [#12], [#13], [#14], [#15], [#16], [#27]. Pons ve ark.nın [#28] 91 olguluk üçüz serilerinde kortikosteroid uygulanan grupta infantlarda hyalen membran hastalığı oranı %13, uygulanmayan grupta ise %31 olarak bulunmuştur. Otörler 28-34 haftalar arasında sistemik kortikosteroid tedavisini önermektedirler.

Üçüz ve daha fazla sayıdaki çoğul gebeliklerde preeklampsi daha sık görülmektedir. Preeklampsi gelişiminde özellikle ayaktan takip edilen hastalarda insidansın daha yüksek olduğu dikkati çekmektedir. Üçüncü trimesterde rutin olarak hastaneye yatırılarak takip edilen hastalarda preeklampsi gelişme sıklığı çeşitli çalışmalarda %9-32 arasında değişirken [#11], [#12], [#15], [#16] ayaktan takibin yapıldığı çalışmalarda bu oran %30 ile %60'lara çıkmaktadır [#16], [#29], [#30], [#31]. Bu farklılığın nedeni, ayaktan takip edilen hastaların istirahate yeterince özen göstermemeleri olarak değerlendirilmektedir [#16]. Fazla sayıda fetus içeren gebeliklerde preeklampsi gelişen olgularda özellikle ağır preeklampsinin sıklığı dikkat çekicidir. Mastrobattista ve ark. nın [#32] çalışmasında 53 üçüz gebenin 18 inde preeklampsi gelişirken, bunların 12 si ağır preeklampsi idi. Malone ve ark. nın [#17] çalışmasında 55 üçüz gebenin 15'inde preeklampsi gelişti; bunların 13'ü ağır preeklampsi olup 5'i HELLP sendromu şeklinde seyretti, 1 olguda ise eklampsi gelişti.

İkiden fazla sayıdaki çoğul gebeliklerde PROM yüksek oranda görülmektedir. Çeşitli çalışmalarda PROM oranları %13 [#15] ile %32 [#16] arasında değişmektedir [#10], [#12], [#13], [#15], [#16], [#17], [#33]. Yine bu tür gebeliklerin %10 [#11] ile %27 sinde [#17] anemiye rastlanmaktadır [#10], [#14], [#15] İlk trimesterde kanama oranlarının da yüksek olduğu bildirilmektedir [#14].

Üçüz ve üzeri gebeliklerde preterm eylemi, preeklampsiyi ve intrauterin gelişme kısıtlılığını önlemek amacıyla istirahat önerilmektedir. Gebelik başlangıcından itibaren aktivite kısıtlanmalı, üçüncü trimesterde ise yatak istirahati ağırlıklı gidilmelidir. 1980'li yılların ortalarına kadar üçüncü trimesterden itibaren tüm hastalara hastanede yatarak takip yaygın bir şekilde uygulanırken, günümüzde maliyet hesapları da göz önünde bulundurularak yerini büyük ölçüde ayaktan takibe bırakmıştır. Ayaktan izlenen hastaların, istirahata gerekli özeni göstermeleri sağlanmalı, preterm eylemin erken belirtileri ve preterm doğumun riskleri konusunda eğitilmelidirler. Ancak, ayaktan izlense de, üçüz ve daha fazla sayıdaki gebelerin, başta preterm eylem olmak üzere antenatal dönemde yüksek komplikasyon sıklığı nedeni ile belli aralıklarla hospitalizasyonu gerekmektedir [#13], [#16]. Adams ve ark. nın [#16] üçüncü trimesterde yatarak ve ayaktan izlenen üçüz gebelikleri karşılaştırdıkları çalışmada, ayaktan izlenen hastalarda ortalama hastanede yatış süresi 21.2 ± 14.5 gün olarak bulunmuştur; yatarak izlenen grupta bu süre 47.9 ± 22.6 gün olup arada istatistiksel anlamlı fark mevcuttu. Yine bu çalışmada ayaktan izlenen hastalarda ortalama gebelik süresi 32.5 ± 2.8 hafta, 3.trimesterde hastanede yatarak izlenen hastalarda 33.5 ± 2.8 hafta idi ve arada anlamlı fark yoktu [#16]. Newman ve ark. nın [#13] ayaktan izleme yaptıkları 198 olguluk üçüz serilerinde ortalama gebelik süresi 33.6 ± 3 hafta olarak bulunmuştur. Üçüncü trimesterde hastaneye yatırılarak izlenen üçüz gebeliklerde ortalama gebelik süresini, Gonen ve ark [#11] 32.4 ± 3 hafta, Lipitz ve ark. [#12] 33.2 ± 3.8 hafta, Ron-El ve ark. [#15] 33.6 hafta, Sassoon ve ark. [#10] 33 ± 5.1 hafta, Pons ve ark. [#28] 33.4 hafta olarak bulmuşlardır. Görüldüğü gibi eğer hastalar evde istirahat ve preterm eylem konusunda iyi eğitilirse, hastaneye yatırılarak izlenen hastalar ile ayaktan izlenen hastalar arasında gebelik süreleri açısından fark bulunmamaktadır.

Tüm modern obstetrik tanı ve izleme yöntemlerinin kullanılmasına karşın günümüzde hala üçüz ve daha fazla sayıdaki gebeliklerin çoğu preterm doğum ile sonuçlanmaktadır. Üçüz gebeliklerle ilgili çalışmalar incelendiğinde ortalama gebelik sürelerinin 32.1 hafta [#26], [#27] ile 35.5 hafta [#20] arasında değiştiği görülmektedir [#10], [#11], [#12], [#13], [#15], [#20], [#21], [#26], [#27]. Collins ve ark. nın [#14] 71 olguluk dördüz serilerinde ortalama gebelik süresi 31.4 ± 3.6 hafta olarak bulunmuştur; daha az olgu içeren serilerde Ron-El ve ark. [#15] bu süreyi ortalama 34.4 hafta, Gonen ve ark [#11] 30 ± 1.2 hafta olarak bulmuşlardır. Beşiz gebeliklerde ortalama gebelik süresi daha kısa olup, Gonen ve ark. [#11] bu süreyi ortalama 29 hafta, Ron-El ve ark. [#15] 31.3 hafta olarak bildirmektedirler. Diğer açıdan bakıldığında, üçüz gebelerin %78 [#15] ile %92.8 inin [#26] preterm doğurduğunu görmekteyiz [#10], [#12], [#13], [#15], [#26]. Dördüz ve daha fazla sayıdaki çoğul gebeliklerin tümünde 35 hafta ve öncesinde doğum gerçekleşmektedir [#18].

Üçüz ve daha fazla sayıdaki gebeliklerde antenatal dönemde seri ultrasonografilerle (USG) takip son derece önemlidir. USG ile tercihen erken gebelik haftalarında veya herhangibir dönemde gebe ilk kez görüldüğünde, koryonisite ve amnionisite belirlenmelidir. 16-20. Gebelik haftalarında fetuslar USG ile anomali yönünden taranmalıdır. Daha ileri gebelik haftalarında ise intrauterin gelişme geriliği, fetal diskordant gelişim ve monokoryonik fetusların varlığında feto-fetal transfüzyon yönünden seri USG'lerle izlenmelidir. Üçüncü trimesterde fetal pozisyonların belirlenmesinde, fetal distres şüphesinde biofizik parametrelerin değerlendirilmesinde USG önemli bir yere sahiptir [#14], [#16]. Üçüz ve daha fazla sayıdaki gebeliklerde fetusların 32. Gebelik haftasından sonra, eğer endikasyon varsa daha erken haftalardan başlayarak, haftalık NST ile izlenmeleri önerilmektedir [#16]. Fetal distres şüphesinde diğer biofizik parametrelerin değerlendirilmesi ve Doppler incelemesi gerekecektir.

Üçüz ve daha fazla sayıdaki çoğul gebeliklerde intrauterin gelişme geriliği (İUGR) ve fetuslar arasında diskordant gelişim insidansı tek gebeliklere göre daha yüksektir [#10], [#11], [#14], [#15], [#16]. İUGR gelişen gebelerde monokoryonik plasenta oranının daha yüksek olduğu bildirilmektedir [#11]. Collins ve ark. nın [#14] 71 olguluk dördüz serilerinde, fetal gelişim 34. Haftaya kadar tek gebeliklerin 25. persantiline paralel gitmekte, 34. haftada 10. persantile inmekteydi. İki veya daha fazla fetus arasında monokoryonik plasentasyon varsa feto-fetal veya feto-feto-fetal transfüzyon sendromu gelişebilir [#26], [#34]. Fetuslardan biri in utero öldüğünde yaklaşım tarzını koryonisite belirler. Feto-fetal transfüzyonda ve fetuslardan biri öldüğünde yaklaşım ikiz gebeliklerdeki gibidir.

 

Kaynaklar

 

[#1]. Künzel W. The birth survey in Germany- Education and quality control in perinatology. Eur.J Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1994; 54: 13-20

[#2]. Lindmark G. Quality assurance- a process for improving perinatal care. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1997; Supplement 164: 22-24.