TAM METİN
 

Perinatoloji Dergisi 2003; 11(1-2): 13-19

Online Yayın Tarihi: 1 Aralık 2004
 
Derleme
Gebelikte Vitamin Desteği
 

Yakup Erkan ERATA, Serkan GÜÇLÜ

 
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, İzmir.
 
Özet
 

Gebelikte vitamin desteği obstetri uygulamasında standart hale gelmiştir. Fetüsün büyümesi ve gelişmesi annenin aldığı esansiyel besinler ve vitaminlere bağlıdır. Gebelikteki vitamin takviyesi için bilimsel kanıtlar yetersiz olsa da gebelikte vitamin desteği potansiyel faydaları olan zararsız bir tedavidir. Yeni veriler bize spesifik hastalıkların önlenmesinde vitamin desteğinin yararlı olduğunu göstermektedir. Örnek olarak nöral tüp defektini önlemek için kullanılan vitaminler ve intestinal malabsorbsiyonu olan gebelerde kullanılan K vitamini sayılabilir. Diğer yandan kontrolsüz vitamin kullanımı özellikle de megavitaminler gebelikte riski arttırabilir. Bu derlemede gebelik sırasında rutin vitamin kulanımı konusunu inceleyeceğiz.

Anahtar kelimeler: Gebelik, vitamin ve mineral desteği.

Gebelikte vitamin takviyesi obstetri uygulamasında standart hale gelmiştir. Açıktır ki fetüsün büyümesi ve gelişmesi, annenin aldığı esansiyel besinler ve vitaminlere bağlıdır. Bazı çalışmalar göstermiştir ki hamilelikte vitamin eksikliği megaloblasti, nöral tüp defektleri, plasenta ve fetüs defektleri, düşük doğum ağırlığı ve prematür doğum ile sonuçlanabilir. Fakat bu konular halen incelenmektedir. Çünkü maternal ve fetal iyilik halini desteklediği düşünülen bu takviye önerisi hakkında yapılan çalışmaların halen ciddi eksiklikleri vardır. Dahası, gebelikte artan vitamin gereksinimi uygun kalorili ve hayvansal protein içerikli dietlerle bile tam olarak sağlanamayabilir. Vitaminlerin plasentadan geçişi ile ilgili bilgilerin çoğu hayvan deneylerine ve basit olgu raporlarına dayanmaktadır. Hayvanlarda yapılan çalışmalarda vitaminler tamamen dietten çıkarılarak ya da aşırı miktarlarda kullanılan yöntemlerle yapılmıştır. İleri derece malnütrisyonu olan annelerde veya megadoz vitamin alanlarda bile bu tip çalışmaların insan deneylerine uygulanması oldukça zordur. Vitamin yetmezliklerine bağlı gebelik komplikasyonları ile ilgili insan çalışmaları genellikle kontrolsüzdür ve sıklıkla bu çalışmalar, genelde kötü beslenen, vitamin ve mineral eksikliği bulunan popülasyonlarda yapılır. Bu nedenle, bu bilgiler dengeli beslenen, nutrisyonel olarak diyetleri tam olan gebelere genellenemez. Sonuçta, gebelikte vitaminlerin serum düzeyleri konusunda bir fikir birliği yoktur. Gebe olmayan kadınlar için geçerli olan normal seviyeler, gebe kadınlar için uygun değildir. Gebelik ilerledikçe maternal vitamin düzeyleri düşer, ortaya çıkan bu hipovitaminemi gebe olmayan kadınlarla karşılaştırıldığında normal kabul edilebilir, hatta vitamin kullanan gebelerde bile bu durum normaldir. Bu durum anneden fetusa artmış plasental vitamin transferi, ayrıca gebelikte meydana gelen fizyolojik değişimler sonucu azalan bağlayıcı globulinler ve plazma volümündeki artma ile ilgilidir. Bu makalede gebelerde rutin vitamin kullanılmasının gerekip gerekmediğini inceledik.

Vitaminlerin Plasental Geçişi

 

Genel olarak yağda çözünen vitaminler suda çözünenlere göre plasentayı daha kolay geçerler. Vitaminlerin ve minerallerin plasentayı geçişi diğer tüm besinsel maddeler gibi kimyasal ve fiziksel bir çok mekanizmayı içerir. Bu transport için temel iki mekanizma "aktif transport" ve "basit difüzyon"dur [#19]. Basit difüzyonda geçiş konsantrasyon gradiyentine göre olur. Fetal kompartmana geçen maternal madde miktarı, maternal kompartmandaki madde konsantrasyonu ve maddenin elektrokimyasal özellikleri ile doğru orantılıdır. Fetal konsantrasyonlar, maternal konsantrasyondan genelde daha düşüktür. Basit difüzyonda rol oynayan faktörler; yağda çözünürlük, maddenin moleküler ağırlığı, membranların kalınlığı ve plasental membanın yüzey alanı ile membranın kimyasal pozisyonudur. Bu mekanizmayı kullanarak geçen maddeler yağda eriyen vitaminleri içerir. Yağda eriyen A, D, E ve K vitaminleri karaciğerde depolanır ve ihtiyaç halinde kullanılır. Klinikte yağda eriyen vitamin eksiklikleri nadirdir. Bununla birlikte, suda eriyen vitaminlere ters olarak idrarla atılımı genellikle sınırlıdır. Bu nedenle, yağda eriyen vitaminlerle yapılan megadoz tedaviler toksisite ile sonuçlanabilir. Aktif transportta, maddeler bir gradiente karşı pompalandığı için enerji tüketimi vardır. Aktif transportta, anneden fetusa transfer edilen maddeler, fetusta daha yüksek konsantrasyonlara ulaşabilir, basit düfüzyonda bu beklenmez. Aktif transportla plasentadan geçen vitaminler ve mineraller içinde suda eriyen vitaminler, kalsiyum, magnezyum ve demir gibi bazı iyonlar bulunur.

 
 
Trimesterlere Göre Gebelikte Vitamin Profili

 

Gebelikte vitamin ihtiyacını değerlendirmek için her trimesterde normal vitamin değerlerini bilmemiz gerekir. Elimizde gebeliklerinde multivitamin kullanmayan gebelere ait vitamin seviyelerini gösteren bilgi yoktur. Bügünkü bilgilerimize göre normal, sağlıklı, iyi beslenen multivitamin kullanan gebe kadınlarla gebe olmayan kadınların vitamin seviyelerini karşılaştıran sadece bir çalışma vardır [#5]. Bu yayında trimesterlerine göre gruplandırılan 563 gebe kadın kanı 11 vitamin ve karotenlere sensitiv ve spesifik metodoloji ile çalışılmıştır. Gebelerin 132’si 1.trimester, 198‘i 2. trimester, 233’ü 3. trimesterdadır. 5000 IU vit A (%50 beta karoten), 400İU vit D, 30İU vit E, 120 mg vit C, 1.0 mg folik asid, 3.0 mg tiamin, 3.4 mg riboflavin, 10 mg vit B6, 12 mcg vitB12, 20 mg nikotinamid, 30 mcg biotin, 10 mg Ca pantotenat, 150 mcg potasyum iyodür, 200 mg kalsiyum karbonat, 27 mg ferröz fumarat, 25 mg magnezyum oksit, 2.0 mg bakır oksit, 25 mg çinko oksit, 25 mcg krom klorit, 25 mcg molibden, 5 mg manganez sülfat ve 20 mcg sodyum selenit içeren tabletler kullanılmıştır. Gebelerin yaşları 20-39 arasındadır. Her trimester için kanlar tiamin, biotin, B12, B6, pantotenat, riboflavin ve nikotinad konsantrasyonu vitamine sensitiv ve protozolojik metodlarla belirlenmiştir [#2], [#17], [#36]; folat lactobasillus casei ile belirlenirken; vit A, E, C ve total karoten spektrofotometrik yöntemlerle analiz edilmiştir. Vitamin desteği yapılmayan sağlıklı, iyi beslenen yaşları 24-36 olan 83 gebe olmayan kadının kan vitamin durumları çıkarılmıştır ve bu gönüllüler gebelikte vitamin desteğinin kan vitamin konsantrasyonuna etkisini karşılaştırmak için bir ‘referans aralığı’ sağlamıştır Gebeler normovitaminemik (referans değerleri arasında), hipovitaminemik (referans değerinin altında) veya hipervitaminemik (referans aralığının üstünde) olarak sınıflandırılmıştır. Bu çalışmada yüksek oranda tek veya birlikte tiamin (B1), niasin (B5), vit A, B6, B12 eksiklikleri bulunmuştur. Özellikle tek niasin eksikliği 1. trimesterde görülmüştür; gebeliğin ilerlemesiyle daha da şiddetlenir, bu her trimesterde rastlanabilen en ciddi hipovitaminozdur. Aynı çalışmada vit B12 eksikliği klinik ve biokimyasal sonuçlarda minimal olarak saptanmıştır. Vit B12 eksikliği birinci trimesterde minimal iken gebeliğin ilerleyen haftalarında artar.

Trimesterler boyunca vitamin E, C ve total karoten eksikliği minimum düzeydedir. Vitamin B12 eksikliği 2. ve 3. trimester boyunca artar. Bu durum göstermektedir ki gebelik ilerledikçe fetusun ihtiyacı olan Vit B12 miktarı artmaktadır. Vitamin eksikliğinde ilerleyen gebelikle seyreden maternal vitamin düzeylerinde düşüş vardır. Vitamin eksikliği olan gebeler vitamin düzeyleri azalmış bebekler doğururlar. Bu durum yeni doğanın metabolik aktivitesine zarar verir [#4]. Vitamin düzeyinin azalması gebelik sırasında gelişen hemodilusyona sekonder olmaz [#2], [#11]. Hemodilusyon vitamin konsantrasyonunda büyük değişiklikler yapmaz. Serumdaki vitaminler serum proteinlerine bağlanırlar. Vitamin konsantrasyonundaki sapmalar, hemodilusyondan değil, mevcut vitamin miktarıyla ilişkilidir [#12]. Bu durum, metaller, vitamin A, C ve total karoten için de gözlenir [#10], [#11]. Bütün trimesterlerde biotin, riboflavin ve pantothenate seviyeleri en yüksek limitlerin de üstündedir. Bu durum yüksek miktarlarda vitamin alınmasından kaynaklanır. Bu yüksek kan seviyeleri multivitamin eksikliklerinin malabsorbsiyondan kaynaklanmadığını gösteren bir faktördür. Niasin, vitamin A, B12, B6 ve tiamin kombinasyonundan oluşan multivitamin defisiti, gebeliğin her trimesterinde görülebilir. Buradan da anlaşılmaktadır ki gebelikte izole vitamin eksikliği olmamaktadır. Anneden fetusa olan artmış transplasental vitamin transferi annede gelişen vitamin eksikliğinden sorumlu olabilir [#3], [#4], [#28]. Suda eriyen vitaminler plasentayı kolaylıkla geçerler. Gebelikte fetus metabolizması ve gelişmesi için Vitamin B12’de olduğu gibi spesifik vitaminlere (örneğin niasin, tiamin, vit A ve B6 gibi) ihtiyaç duyar. Bu durumda anne dolaşımından, annede herhangi bir klinik etkiye sebeb olmadan vitamin çekilmesine sebeb olur [#17]. Ağır hipovitaminozların eklampsiye, fetal strese, neonatal morbidite ve mortaliteye sebeb olduğuna dair kanıt olmadığı kabul edilmektedir [#25], [#35]. 1500 gramdan düşük ağırlıklı yenidoğanların %53'ünde anahtar besinlerin (örneğin niasin, tiamin, Vit A, B12 ve B6) eksikliği ile istastiki bir korelasyon yoktur. Fakat diğer yazarlar [#4], [#26], [#29] pozitif hatta negatif vitamin dengesiyle doğum ağırlığı arasında korelasyon bulmuşlardır [#26], [#35]. Bu konuyla ilgili yapılan hayvan deneyleri bu korelasyonu göstermiş olup henüz insan deneyleri sonuca varmamıştır [#26]. Hayvanlar üzerinden insana uyarlama çalışmaları her zaman vardır. Annede ağır eksiklik olmadan prenatal mikrobesinlerin azalmasının fetal ağırlık ve gestasyon üzerinde hissedilebilir etkisi öngörülemez.

 
 
Gebelikte D Vitamini Desteği

 

Vitamin D (Vit D) dietten ve güneş ışığının deri üzerindeki etkisinden sağlanır. Bu nedenle Vit D eksikliği yetersiz diet ve kapalı ortamlarda yaşayan ya da yeterli güneş ışığı geçirmeyen kıyafetler veya güneşsiz iklimler sebebiyle olur. Vit D eksikliği çok nadir bir durum olmasına rağmen, gebelikte neonatal tetani, anormal diş gelişimi, fetal rikets ve postnatal riketik kemik değişikliklerine neden olabilir [#27]. Diğer yağda çözünen vitaminler gibi Vit D, eksikliğinden ziyade fazlalığı daha önemli problemlere sebeb olabilir. Gebe deney hayvanlarına verilen çok yüksek düzeydeki vit D diş oluşumunda defektlere ve bu hayvanların döllerinde aortik lezyonlara sebeb olmaktadır [#13]. Bu durum insanlar içinde geçerlidir fakat buna sebeb olacak düzey konusu hala muallaktadır. Bilinen 6 adet Vit D suplementasyon çalışmalarından 2 tanesinin (UK 1980 ve Fransa 1986) klinik sonuçları rapor edilmiştir [#9], [#18]. Londra çalısması aynı veri tabanından oluşan klinik ve biokimyasal sonuçları iki ayrı rapor halinde toplamıştır. Diğer çalışma kuzey batı Fransa'da yapılan sadece klinik sonuçları rapor etmiştir. Londra çalışmasında anneler günlük ortalama kilo alımından fazla ve infantlar düşük doğum ağırlıklı bulunmuştur. Fakat Devlin'in 1986'da yaptığı çalışmada olduğu gibi Fransa çalışmasında Vit D suplementasyonu yapılan grup düşük doğum ağırlıklıdır. Londra çalışmasında neonatal hipokalsemi suplementasyon yapılmayan grupta daha nadir bulunmuştur (0/107'ye 6/96). Kraniotabes 6 bebekte saptanmış olup, buna karşın suplementasyon yapılan grupta 2 tane kraniotabes tespit edilmiştir. Semptomatik neonatal hipokalsemi bu sonuçları rapor eden 2 çalışmada uyumlu patern göstermiştir. Doğum ağırlığı hakkında çelişkili veriler çalışmalardaki anne sayısının az olmasından kaynaklanabilir. Günümüze kadar yayınlanan çalışmalarda Vit D suplementasyonunun iyi tolere edilebilir olduğu halde güvenilirliği hakkında yeterli bilgi yoktur. Uzun kış mevsiminin olduğu iklimlerde yaşayan insanlara gebeliğin ilerleyen haftalarında vit D suplementasyonu verilmesi kaçınılmazdır. Vit D suplemantasyonunun neonatal ve maternal sonuçlarını ve etkilerini araştıran, doz şemalarını karşılaştıran geniş çalışmalar suplemantasyonun daha ileri rolünü açıklığa kavuşturmak için sonuçlandırılmalıdır.

 
 
B2 Vitamini – Riboflavin
 

Riboflavin oksidasyon ve redüksiyon reaksiyonlarında, solunum yoluyla enerji üreten dokularda koenzim olarak görev yapar. Protein ve enerji metabolizması ve eritropoezis ile de ilişkilidir. Agte ve arkadaşları [#1], büyüme parametrelerinde gebelikte kazanılan ortalama ağırlıkta 21.gündeki ortalama fetus ağırlığında ve hemoglobin yüzdesinde riboflavin suplemantasyonun, farelerde anlamlı iyileşmeler yaptığını rapor etmiştir. Riboflavinin kompleks yapma kapasitesi vardır. Böylece demir ve çinko absorbsiyonunu hücresel trasportu arttırarak arttırır. Bu nedenle riboflavinin büyüme üzerinde direkt ve indirekt etkileri vardır. Plasentadan olan riboflavin transportununun kesin mekanizması iyi çalışılmamıştır. Bir hipoteze göre FAD anne kanından plasentaya girer, orada ayrışır, fetal dolaşıma katılır ve sonrasında fetus kendi FAD’ını riboflavinden sentezler.

Afrika’da rapor edilen riboflavin eksikliğinin anlamlı klinik değişikliklere sebep olduğuna dair çok az delil vardır. Bir çalışmaya göre riboflavin eksikliğinin anemi, prematürite, intrauterin fetal ölümle ilişkili olduğu varsayılmıştır. Fakat daha yeni yapılan bir çalışma annesel riboflavin eksikliğinin fetal yada neonatal dönem üzerinde zararlı etkilerine dair bir kanıt bulamamıştır [#14]. Riboflavin eksikliğinin olduğu ratların yavrularında bazı araştırmacılar [#23] konjenital malformasyon oluşumunda artış rapor etmelerine rağmen bu insan deneylerinde kanıtlanamamıştır. Bu hayvan çalışmalarında böyle bir sendromun ortaya çıkması için riboflavin, folik asit ve vitB12’nin total eksikliği gerekmektedir. Bu klinik durum insanlarda çok ağır açlık durumu olmadıkça meydana gelmez. Gebelikte riboflavin suplementasyonu tavsiye edilmektedir. Fakat bu görüş tartışmalıdır. Yüksek doz riboflavinin insan ve hayvanlar üzerinde toksik etkisi rapor edilmemiştir.

 
 
B3 Vitamin –Pantotenik Asit
 
Pantotenik asitin gebe olan ve olmayan kişilerdeki kesin gereksinimi tespit edilmemiştir. Gebelere pantotenik asit suplementasyonu yapılınca düzeyi artar. Pantotenik asit eksikliğinin sıçanlarda serebral bozukluklarla [#23] ilişkili olmasına rağmen bu durumun insanlarda konjenital malformasyona sebep olduğuna ait delil yoktur.
 
 
B1 Vitamini-Tiamin
 

Gebelik sırasında yaklaşık olarak %50 oranında biyokimyasal tiamin eksikliği gelişir, serum düzeyi düşer fakat bir çok kadında normal sınırlar içinde kalır. Tiamin glukoz oksidasyonu için pankreatik beta hücrelerinden insülin üretimi ve hücre büyümesi için gereklidir. Tiamin verilmesi, gebelerde glukoz toleransını artırır, intrauterin büyümeyi sağlar ve düşük doğum ağırlığını önler [#6]. Düşük doğum ağırlığı olan ve vitamin eksikliği bulunan 77 gebenin %19’undan doğan ve vitamin eksikliği bulunan yenidoğanlarda aynı zamanda tiamin eksikliği de mevcuttur [#4]. Tüm yenidoğanların tiamin konsantrasyonu gebelerden daha yüksektir. Aynı zamanda gestasyonel diyabet (GDM) nedeniyle insülin tedavisi alan annelerin kord kanında tiamin konsantrasyonu da daha yüksektir. GDM tedavisi alan annelerden doğan bebeklerde belirgin bir kilo azalması gözlenmektedir. Sağlıklı gebelerin makrozomik bebek doğurmalarına neden olabilir fakat yalnızca diabet tedavisi almış makrozomik bebeklerin kan değerlerinde belirgin bir tiamin konsantrasyon düşüklüğü saptanır. Vitamin takviyesine rağmen subklinik tiamin düşüklüğü tesbit edilmiştir.

Tiaminden zengin diet nedeniyle Amerikan gebe populasyonunda tiamin eksikliği seyrektir. Bununla birlikte 3. dünya ülkelerinde Kore, Flipinler ve Vietnam gibi pirinç ve tahıldan eksik ve bakteriler tarafından (tiaminaz) kontamine olmuş çiğ balık yiyen ülkelerde beriberi gebelerde büyük bir problem olabilir [#20]. Yeterli beslenen toplumlarda gebelikte tiamin desteğinin gerekli olduğuna dair bilimsel kanıt yoktur. Buna rağmen dengesiz ve yetersiz beslenen toplumlarda gebelikte tiamin desteğinin faydaları olabilir.

Büyük oranda tiamin alınması bazende terapotik dozları bulantı, kusma letarji ve anoreksiye neden olabilir [#20]. Bu sendromun meydana gelmesi için gereken doz megadoz düzeyinden daha yüksektir.

 
 
Vit B5-Nikotinik Asit - Niasin
 
Niasin glukoliz ve doku solunumundaki iki enzimin önemli bir komponentidir. NAD ve NADP’nin bulunduğu birçok enzim reaksiyonunun içinde nikotinamid komponenti bulunmaktadır. Gebelikte niasin serumda azalır ve niasin metabolitleri idrarda artar [#23]. Bu düşüş şüphelidir, çünkü belki de bunun sebebi kan hacminin artması veya glomeruler filtrasyon hızının artmasıdır. Genelde niasin eksikliğine seyrek olarak rastlanır ve gebelerde düşük veya yüksek oranda niasinin herhangi bir etki yaptığı kaydedilmemiştir.
 
 
Vit B6- Piridoksin
 
B6 vitamini merkezi sinir sistemi gelişmesine yardımcı olur. Vit B6 düzeyleri gebelikte düşmekteyse de, gebeliğin vit B6 eksikliğiyle giden bir süreç olup olmadığı ve bu eksikliğin önemli bir klinik tabloyla ilişkili olup olmadığı belli değildir.Gebelikte piridoksin tedavisi bulantı ve kusmayı önlemek amacıyla araştırılmaktadır. Piridoksin plasental vasküler yatağın korunmasından dolayı da ilgi çekicidir. Aynı zamanda diş çürüklerine karşı da koruyucudur. Hillman ve arkadaşları [#15] iki tip piridoksin tedavisinin diş çürükleri üzerine etkisini araştırmışlardır. Lokal ve sistemik piridoksin tedavisinin diş çürüklerini plaseboya göre önlediği görülmüştür. Swartwout ve arkadaşları [#32] antenatal olarak verilen piridoksin ve plasebonun plasental arterioller üzerine olan histolojik etkisini araştırmış. Temesvari ve arkadaşları [#34] antenatal olarak piridoksin ve plasebo verilen gebelerin kord kanında prolaktin hormonu düzeyini ölçmüşler ve anlamlı bir sonuç bulmamışlardır. Bu bilgilere rağmen piridoksin kullanımı gebelikte tavsiye edilmektedir. Yetişkinlerde toksisite oluşması için çok yüksek doz (2-6 gr/d) gerekir. Bu toksisite karpal tünel sendromu ve preeklampsi tedavisi için verilen mega dozlarda meydana gelir [#20]. Doz aşımına bağlı fetusta bir etki rapor edilmemiştir.
 
 
Vit B12- Kobalamin
 

Vit B12 eritropoez ve lipid,protein,karbohidrat metobalizması için gerekli olan bir ko-enzimdir. Karaciğerde sentezlenir ve ekstrensek faktör olarak isimlendirilir. Tüm hücrelerde etki göstermekle beraber kemik iliği, gastrointestinal sistem (GİS), merkezi sinir sisteminde (MSS) major rolü oynar. Kemik iliğinde DNA sentezinde için ko-faktör olarak görev alır. Eksikliğinde yetersiz DNA sentezine bağlı olarak eritroblastlar bölünemez ve eritroblastlar megaloblast olarak kana verilir ve megaloblastik anemi meydana gelir. Bu anemiye Vit B12 eksikliği yanında folat eksikliğinin de katkı yapıp yapmadığı belli değildir.

Gebelikte B12 vitamin ihtiyacıyla ilgili elimizde çok az veri olmasına rağmen bazı çalışmalara göre serum B12 vitamin değerleri ilerleyen gebelik haftalarında düşmektedir. Gebelikte meydana gelen bu düşüşü yerine koyma çabaları başarısız olmuştur. Bu gerçek serum B12 vitamin seviyesinin dietten bağımsız olduğu teorisini desteklemekte ve bu düşüş maternal vitamin deposundaki azalmayı zorunlu kılmamaktadır [#25]. Hayvan deneylerinde B12 vitamin eksikliğinin intrauterin gelişme kısıtlılığı (İUGR) ve hidrosefaliye neden olduğu gösterilmiştir [#24]. İnsanlarda nöral tüp defektlerinde (NTD) kobalamin seviyelerinde düşüklük gösterilmiştir. Folik asit desteği tekrarlayan NTD riskini düşürürken, folik asit ve kobalamin eksikliği bir birinden bağımsız olarak NTD için risk faktörü olabilir. Folata bağımlılık ve bozulmuş homosistein remetilasyonu NTD'nin mekanizması olarak gösterilmiştir. Steen ve arkadaşları [#31] NTD olan gebelerin amniyon sıvılarında B12 konsantrasyonu düşük olarak bulmuşlar, homosistein remetilasyon substratlarının oranlarının erken ikinci trimester boyunca fetal kompartmandaki methionin sentaz aktivitesinin bozulduğun gösterdiğini ileri sürmüşlerdir.Ortalama dengeli bir diet gebelik boyunca gerekli olan vitamin B12 miktarını sağlamakta yeterlidir. Wald ve arkadaşları [#37] NTD olan gebe populasyonunda B12 vitamini ve folik asit düzeylerini düşük bulmuştur, randomize çalışmalar folik asidin NTD’ye karşı koruyucu olduğunu göstermektedir. Vit B12'nin yüksek dozlarının anne ve fetusa da toksisite yaptığına dair bir kanıt yoktur. Vit B12 bağlayıcı protein miktarı vücutta vitamin miktarını sınırlar. Proteine bağlanmamış B12 vitamini idrarla atılır.

 
 
Vit C Askorbik Asit
 
Vit C doku kollajeni, demir emilimi ve folik asit metabolizması için esansiyel bir vitamindir. Vit C serum değerleri 40. gebelik haftasında yarı yarıya düşer. Göbek kordonundaki konsantrasyonu anneye göre %50 daha yüksektir [#24]. Vit C eksikliği gelişmiş ülkelerde nadir olup gebelikteki eksikliğinin klinik önemi iyi bilinmemektedir. Vitamin C eksikliğinin erken membran rüptürü (EMR), preeklampsi ve konjenital anomalilerle ilişkili olduğuna dair geçerliliği kanıtlanmamış raporlar vardır. Mevcut bilgilerimize göre reaktif oksijen radikalleri fetal membranda hasara neden olabilir ve ikinci trimester düşük C vitamini seviyeleri EMR ile ilişkili olablir [#38].

Preterm eylemde olan gebelere uygulanan kısa dönem anti oksidan vitamin (betakaroten, A, C) desteği doğum sırasında annedeki ve muhtemelen de bebekteki oksidatif stresi önlemektedir.Bu tedavinin etkinliğinin gösterilmesi için daha geniş çalışmalara ihtiyaç vardır [#8].

Vitamin C’nin aşırı dozlarının fetustaki potansiyel toksisitesi henüz değerlendirilememiştir (örneğin gribi engellemek için 5 gr/günlük dozun kullanılması gibi). Bununla birlikte, fazladan alınan vitaminin büyük kısmı depo edilmekten ziyade atılmaktadır. Hamile kadınlar, özellikle ilk trimesterde yüksek dozlarda vitamin C kullanmamaları konusunda uyarılmalıdır. Gebelik esnasında önerilen ihtiyaç, normal günlük diet ile sağlanabilmektedir ve desteğe gerek yoktur.

 
 
Vitamin –A Retinol
 

Görme, epitel dokusunun gelişmesi, kemik büyümesi, spermatogenez ve birçok organ sistemlerinin fetal gelişimi için vitamin A’ya ihtiyaç vardır. Vitamin A ve onun öncüsü karotenin, maternal seviyeleri hamilelik süresince değişkendir; fakat genellikle terme kadar gitgide azalmaktadır. Vitamin A’nın plasentayı basit difüzyon ile geçtiği düşünülmektedir. Karoten ve vitamin A’nın fetal seviyeleri genellikle maternal seviyelerinden biraz daha azdır. Vitamin A’nın maternal serum seviyeleri, sosyoekonomik sınıf, fetal cinsiyet ve vitamin desteklenmesi tarafından etkilenebilir. Vitamin A’nın eksikliği, hayvanlarda konjenital malformasyonlar [#7] ile ilişkilidir, fakat bu insanlarda doğrulanmamıştır. Hipervitaminoz A’nın, hayvan deneylerinde teratogenez ile ilişkili olduğu rapor edilmiştir. Gebelikleri sırasında aşırı dozlarda vitamin A alan annelerin, yenidoğanlarında renal konjenital malformasyonlar ve santral sinir sistemi anomalileri olduğunu bildiren raporlar vardır [#7]. Birçok hamile kadın, ek vitamin desteğine gerek kalmadan gerekli vitamin A miktarını günlük dietlerinden elde edebilirler.

Vitamin A’nın, HIV ile enfekte gebelerde, HIV’ın anneden çocuğa geçiş (MTCT) riskini azalttığı öne sürülmüştür. Bir Cochrane gözden geçirmesinde, 5 uygun deneme tanımlanmıştır ki bunlardan sadece 2’si vitamin A desteklenmesinin daha önceden belirlenen en az bir çıktı üzerine tahmini etkisini içermekteydi [#30]. Bu 2 denemeye dayanılarak, total 1813 katılımcıyla birlikte, vitamin A desteklenmesinin HIV’ın MTCT’si üzerine bir etkisi olduğuna dair kanıt yoktur. (OR 1.09, 95 % CI 0.81-1.45). Denemeler arasında heterojenitenin kanıtı yoktur (p=0.37) ve HIV’le enfekte kadınlarda ölü doğumlar üzerine (OR 1.07, 95% CI 0.63-1.80), aşırı preterm doğumlar üzerine, örneğin 34 haftalık gebelikten önce olanlar (OR 0.86, 95% CI 0.57-1.31), tüm preterm doğumlar üzerine , örneğin 37 hafta gebelikten önce olanlar (OR 0.88, 95% CI 0.68-1.13), düşük doğum ağırlığı üzerine, örneğin 2500 gramdan az (OR 0.86 95 % CI 0.64-1.17), çok düşük doğum ağırlığı üzerine, örneğin 2000 gramdan az (OR 0.71, 95% CI 0.40-1.28), ve postpartum CD4 seviyeleri üzerine (ortalama fark yaklaşık 4.00, 95% CI 51.06-43.06) vitamin A desteklenmesinin bir etkisinin olduğuna dair kanıt yoktur. Sadece 3 tane maternal ölüm meydana geldiği için, vitamin A’nın maternal mortalite üzerine etkisi değerlendirilememiştir. Şu anda, HIV’ın MTCT’sini ve HIV le enfekte hamileler arasında kötü gebelik sonuçlarını azaltmak için antenatal ve intrapartum A vitamini desteğinin tavsiye edilmesi için yeterli kanıt yoktur.

 
 
Vitamin E- Tokoferol
 
Vitamin E’ye bağlanan ana fizyolojik etki, bir antioksidan olmasıdır. Vitamin E’nin maternal seviyesi gebelik sırasında artar, yaklaşık 37 hafta civarında zirve yapar ve doğumdan hemen sonra gebelik öncesi seviyelerine döner [#22]. Gebelik sırasındaki vitamin E’deki artışın etyolojisi, fetal büyümeden dolayı olan artmış ihtiyaca bağlanabilir, fakat olasılıkla gebelik ile ilişkili olan normal hiperlipidemik durumu yansıtır. Maternal dolaşımdan fetal dolaşıma vitamin E taşınmasının mekanizması açık değildir, fakat kord kanının serum tokoferol seviyesi, annedeki seviyelerin yaklaşık üçte biridir. Hayvanlarda vitamin E eksikliği gonadal atrofi, plasentanın dejenerasyonu, embriyonun olası rezorpsiyonu, eritrositlerde artmış hemoliz ile ilişkilidir. Japonya’da yapılan çalışmalarda, insan gebeliklerinde vitamin E eksikliği, düşük tehditi, erken membran rüptürü, intrauterin gelişme geriliği ve neonatal hemolitik anemiyle ilişkili bulunmuştur [#33]. Enfeksiyon, sigara dumanı, kanama veya kokain kullanımı gibi birçok zararlı duruma karşı vücudun cevabı olarak ortaya çıkan reaktif oksijen türleri kollajenolitik enzimleri aktive edebilir ve fetal membran bütünlüğünü bozabilir. Yağda eriyen antioksidan vitamin E, plazmada reaktif antioksidanların membran bozucu etkilerini yok eder, kollajen sentezini uyarır ve kollajeni korur [#38]. Daha önceki kanıtlar: (a) reaktif oksijen türleri fetal membran bütünlüğünü bozabildiğini, (b) azalmış gestasyon ortası vitamin C seviyelerinin preterm prematür membran rüptürü ile ilişkili olduğunu ve, (c) bu vitaminlerin güvenli ve etkili olarak gestasyonel dokulara dağıldığını ve emildiğini göstermiştir. Şu anki prenatal vitamin ilaçları, sırasıyla 1/3 ve 1/10’dan daha az konsantrasyonlarda vitamin C ve E içerirler; bu seviyeler etkili antioksidan koruma için önerilmiştir. Hamilelik sırasında, vitamin C ve E’nin artmış gıdasal tüketimi veya desteklenmesinin, fetal membranların aşırı peroksidayonu ile oluşan, membranların preterm prematür rüptürünün risklerini fizyolojik olarak azaltabileceği hipotez edilmiştir. Bununla birlikte, vitamin E’nin gıdasal kaynakları yaygındır ve hamile kadınlarda desteklenmesi gereksizdir.
 
 
K Vitamini
 

K vitamini karaciğerde protrombin, faktör 7, 9 ve 10’un üretimi için bir kofaktör olarak fonksiyon görür. Perinatal dönemde K vitamini ile ilgili tek klinik uygulama, prematür bebeklerin term bebeklerden daha sık vitamin K eksikliği geliştirdiği gerçeğine dayanır. Bu, azalmış doku depolarından ve bozulmuş intestinal emilimden dolayı gelişir. Bundan dolayı, prematür bebekler vitamin K’nın eksikliğinin bir bulgusu olarak daha sık koagülasyon bozukluğu gösterirler. Hamilelikleri sırasında kumadin, bir K vitamini antagonisti, tedavisi alan gebeler, fetuslarıyla birlikte intrauterin kanama tehlikesiyle karşı karşıya kalırlar. K vitamininin plasentadan geçişinin tam mekanizması anlaşılmamıştır. Ratlarda yapılan çalışmalar bir kolaylaştırılmış difüzyon yolağını öne sürmüştür. Yüksek dozlarda A ve E vitamini, K vitamininin barsaktan emilimine engel olabilir. Sulfa ilaçlarının ve diğer oral antibiyotiklerin, örneğin neomisin, oral alımı da K vitamininin emilimini engelleyebilir. Safra yollarında tıkanıklık, malabsorpsiyon sendromları ve karaciğer hastalıklarının hepsi K vitamini eksikliğiyle sonuçlanabilir. Menger ve arkadaşları [#21], 3 tane K vitamini eksikliği embryopatisi vakası rapor etmişlerdir. Bu çalışmada, 3 tane birbiri ile ilişkili olmayan bebek, radyografik noktasal kalsifikasyonlar, nasal hipoplazi ve omurga anormallikleri ile karşımıza çıkmaktadır. Ek anomaliler olarak, 2 hastada kulak anomalileri, Dandy-Walker malformasyonu ile birlikte olan hidrosefalus, konjenital kataraktlar ve periferal pulmoner arter stenozu vardı. Bu 3 hastanın annelerinde, değişik zaman periyotlarında total parenteral nütrisyona ihtiyaç duyan intestinal malabzorpsiyonlarla ilişkili kronik durumlar vardı. Malabzorpsiyonun altında yatan nedenler sırasıyla, çöliak hastalığı, cerrahi rezeksiyona ikincil kısa barsak sendromu ve jejuno-ileal bypass’dı. Kanama diatezi, 2. ve 3. trimesterlarda K vitamini desteklenmesine ihtiyaç duyacak şekilde bir kadında meydana geldi. Bu çocuklardaki kondrodisplazia punktata ve diğer anormalliklere, gebeliğin erken dönemlerinde ortaya çıkan akkiz maternal K vitamini eksikliğinin neden olduğu speküle edilebilir. Fakat, diğer vitamin eksikliklerinin bu konuyla ilgisi ekarte edilemez. Bununla birlikte, maternal malabzorpsiyona ikincil embriyonun K vitamini eksikliği, warfarin embryopatisi ve epoxideredüktaz eksikliğine (psödo-warfarin embriyopati) ek olarak kondrodisplazia punktataya yol açan bir başka K vitamini ilişkili mekanizmadır.

Epilepsi hastalarındaki antikonvülzan terapi K vitamini eksikliğine neden olur. Howe ve arkadaşları [#16] retrospektif olarak tanımlanmış, prenatal olarak fenitoine (genellikle diğer antikonvülzanlarla kombine olarak) maruz kalmış maksillonasal hipoplazili (Binder sendromu) 10 hasta rapor etmişlerdir. Yüz anomalilerine ek olarak, hastaların 6’sı neonatal radyolojik olarak görüntülenmiştir ve kondrodisplazia punktatanın karakteristiği olan noktasal kalsifikasyonlar göstermiştir. Bu çocuklarda görülen yüz anomalilerin antikonvülzanların indüklediği K vitamini eksikliğinin neden olduğuna dair kanıt vardır (Nazal septumun anormal gelişmesine neden olur). Riskli gebeliklerde K vitamininin erken desteklenmesi, bazı hastalarda ciddi olarak görüntüyü bozan ve büyük duygusal stres oluşturan maksillonasal hipoplazinin gelişmesini önleyebilir.

Bütün yağda çözünen vitaminlerde olduğu gibi, K vitamininin aşırı dozları vücutta birikir ve toksik olur. Bununla birlikte normal ortalama diet yeterli miktarlardaki K vitamininden fazlasını karşılar, ve hamilelikte rutin desteklenmesine gerek yoktur. Fakat bazı belirli endikasyonlarla K vitamini desteği önerilir.

 
Sonuç
 
Hamilelik sırasında, universal vitamin desteklenmesinin bilimsel kanıtlarının belirsiz olduğu konusunda genel olarak uzlaşılsa da, bu uygulama mantık olarak iyi bir sonuç potansiyeli olan benign bir terapidir. En yeni veriler, spesifik hastalıkları engellemede bazı vitaminlerin desteklenmesinin terapötik yararını daha kesin olarak desteklemektedir. Buna nöral tüp defektlerinin engellenmesi için vitamin kullanılması veya intestinal malabzorpsiyonu olan hamile kadınlarda K vitamini desteklenmesi örnek olarak verilebilir. Diğer taraftan, sık olarak kontrolsüz vitamin kullanılması da, özellikle megavitaminlerin, hamilelikler için artmış risklere neden olabileceği unutulmamalıdır.
 
 

Kaynaklar

 

1. Evans MI, Berkowitz RL, Wapner RJ, Carpenter RJ, Goldberg JD, Ayoub MA, et al. Improvement in outcomes of multifetal pregnancy reduction with increased experience. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 97-103

2. Adams DM, Sholl JS, Haney EI, Russell TL, Silver RK. Perinatal outcome associated with outpatient management of triplet pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 843-7

3. Mastrobattista JM, Skupski DW, Monga M, Blanco JD, August P. The rate of severe preeclampsia is increased in triplet as compared to twin gestations. Am J Perinatol 1997; 14: 263-5

4. Kaufman GE, Malone FD, Harvey-Wilkes KB, Chelmow D, Penzias AS, D'Alton ME. Neonatal morbidity and mortality associated with triplet pregnancy. Obstet Gynecol 1998; 91: 342-8

5. Müngen E. İkizden fazla sayıdaki çoğul gebelikler. Perinatoloji Dergisi 2001; 9: 149-56

6. Goldfarb JM, Austin C, Lisbona H, Peskin B, Clapp M. Cost-effectiveness of in vitro fertilization. Obstet Gynecol 1996; 87:18-21

7. Yayla M, Gül T, Görmüş H, Nazaroğlu H, Erden AC. Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesindeki doğumlarda konjenital anomali prevalansı: 6 yıllık seri. Zeynep Kamil Tıp Bülteni 1997; 29: 177-82

8. American College of Obstetricians and Gynecologists: Special problems of multiple gestation. Education Bulletin No: 253, 1998

9. Blickstein I, Keith LG. Outcome of triplets and high-order multiple pregnancies. Curr Opin Obstet Gynecol. 2003; 15: 113-7

10. Gül T, Sarı A, Kara İH, Karaca M, Demir M, Erden AC. Kliniğimizde son iki yılda doğum yapan çoğul gebeliklerin değerlendirilmesi. Perinatoloji Dergisi 1998; 6: 70-3

11. Karlık İ, Kesim M, Çalışkan K, Koç G, İnan F. Kliniğimizde doğum yapan çoğul gebeliklerin değerlendirilmesi. Perinatoloji Dergisi 1996; 4: 83-7

12. Onur A. İkiz-üçüz gebelikler. Dirim 1935; 12

13. Önder İ. Bir üçüz doğum dolayısıyla çoğul gebeliklerin sıklığı-husulü, patolojik anatomisi. Ankara Tıp Fak Mecm 1966; 19: 361-75

14. Cömert S, Turan H, Koç A, Kahraman S. Multifetal gebelik redüksiyonunu reddeden üçüz gebeliklerin obstetrik sonuçları. Materno-Fetal Medicine and Obstetrics, Reproductive Sciences. Özet Kit: 65, Kapadokya, 9-12 Ekim 1997

15. Baştuğ D, Yılmaz HA, Ülker K, Berkkanoğlu M, Polat İ, Gülkılıç A. İkiden fazla çoğul gebelikler. 7. Ulusal Perinatoloji Kongresi Özet Kit: 48, Antalya, 2-6 Mayıs 1999

16. Berkowitz RL, Lynch L, Stone J, Alvarez M. The current status of multifetal pregnancy reduction. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:1265-72

17. Ecevit A, Kahraman H, Özsan S, Gökcan F. Preterm çoğul gebeliklerde neonatal komplikasyonların ve mortalitenin irdelenmesi. 7. Ulusal Perinatoloji Kongresi Özet Kit: 61, Antalya, 2-6 Mayıs 1999

18. Turan H, Cömert S, Koç A, Kahraman S. İkiz ve üçüz gebeliklerin perinatal sonuçları. Materno-Fetal Medicine and Obstetrics, Reproductive Sciences. Özet Kit: 67, Kapadokya, 9-12 Ekim 1997

19. Üstün Y, Engin Y, İltemir C, Cengiz B, Koç A, Cengiz L. Çoğul gebeliklerde obstetrik ve perinatal sonuçlar. Klinik Bilimler Doktor 2002; 8: 506-9

20. Blickstein I, Jacques DL, Keith LG. A novel approach to intertriplet birth weight discordance. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 1026-30

21. Dumez Y, Oury JF. Method for first trimester selective abortion in multiple pregnancy. Contrib Gynecol Obstet 1986; 15: 50-3

22. Dickey RP, Taylor SN, Lu PY, Sartor BM, Storment JM, Rye PH, et al. Spontaneous reduction of multiple pregnancy: incidence and effect on outcome. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 77-83

23. Australian In Vitro Fertilization Collaborative Group. High incidence of preterm births and early losses in pregnancy after in vitro fertilization. BMJ 1985; 291: 1160-3

24. Porreco RP, Burke MS, Hendrix ML. Multifetal reduction of triplets and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 1991; 78: 335-9

25. Melgar CA, Rosenfeld DL, Rawlinson K, Greenberg M. Perinatal outcome after multifetal reduction to twins compared with nonreduced multiple gestations. Obstet Gynecol 1991; 78: 763-7

26. Macones G, Schemmer G, Pritts E, Weinblatt V, Wapner R. Multifetal reduction of triplets to twins improves perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 982-6

27. Boulot P, Hedon B, Pelliccia G, Peray P, Laffargue F, Viala J. Effects of selective reduction in triplet gestation: a comparative study of 80 cases managed with or without this procedure. Fertil Steril 1993; 60:497-503

28. Lipitz S, Reichman BN, Uval J, et al. A prospective comparison of the outcome of triplet pregnancies managed expectantly or by multifetal reduction to twins. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 874-9

29. Angel JL, Kalter CS, Morales WJ, Rasmussen C, Caron L. Agressive perinatal care for high-order multiple gestation: does good perinatal outcome justify aggressive assisted reproductive techniques? Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 253-9.

30. Yaron Y, Bryant-Greewood PK, Dave N, Moldenhaver JS, Kramer RL, Johnson MP, Evans MI. Multifetal pregnancy reductions of triplets to twins: comparison with nonreduced triplets and twins. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 1268-71

31. Leondires MP, Ernst SD, Bradley T. Miller BT, Scott RT. Triplets: Outcomes of expectant management versus multifetal reduction for 127 pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 454-9

32. Chitkara U, Berkowitz RL. Multiple Gestations In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL (Eds) Obstetrics, Normal and Problem Pregnancies. 4th Ed, Churchill Livingstone, New York, Ch:24, 2002

33. Berkowitz RL, Lynch L, Chitkara U, Wilkins I, Mehalek KE, Alvarez M. Selective reduction of multifetal pregnancies in the first trimester. N Engl J Med 1988; 318: 1043-7

34. Fasouliotis SJ, Schenker JG. Multifetal pregnancy reduction: Review of the world results for the period 1993-1996. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 75: 183-90

35. Alamia V Jr, Royek AB, Jaekle RK, Meyer BA. Preliminary experience with a prospective protocol for planned vaginal delivery of triplet gestations. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 1133-5

•  Machin GA. Some causes of genotypic and phenotypic discordance in monozygotic twin pairs. Am J Med Genet 1996; 61:216-28