Perinatoloji Dergisi 2005; 13(1): 59-62

Gebelikte Masif Over Ödemi

İncim Bezircioğlu, Levent Hiçyılmaz, Ergun Öziz, Demet Etit, Ali Baloğlu

İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, İzmir

Masif over ödemi (MOÖ) over stromasında interstisyel sıvı birikmesi sonucu gelişen over tümörlerine benzer bir patolojidir. Nadir bir hastalıktır. Etyopatogenezinde tekrarlayan kısmi over torsiyonu sorumlu tutulmaktadır.1

Daha çok 6-33 yaş arası genç yaş gurubunda bildirilmekle birlikte menopoz yaş gurubunda da olgu sunulmuştur.2,3

Konservatif tedavi genç yaş gurubunda over fonksiyonlarının korunması için gereklidir. Preoperatif tanısı güçtür. Spesifik US ve MR bulguları yeterince tanımlanmamıştır.

Olgumuzda görüntüleme bulguları ve ovulasyon indüksiyonu ile ilişkisi ortaya konarak literatürde bu konudaki verilere katkıda bulunulması amaçlanmıştır.

Olgu Sunumu

30 yaşında G1P0 olan kadın hasta aynı gün başlayan şiddetli karın ağrısı, bulantı, kusma ve vaginal kanama nedeniyle acil olarak kliniğimize başvurdu. Hastanın Klomifen sitrat ile yapılan ovulasyon indüksiyonu sonucu gerçekleşen, son adet tarihine göre 13 haftalık gebeliği mevcuttu. Düzenli antenatal takibi yapılmakta olup rutin kontrolü 10 gün önce gerçekleşmişti.

Muayenesinde batın sağ yan tarafında gebe uterustan tam ayrıt edilemeyen sınırları düzenli kitle palpe edildi. Alt kadranlarda belirgin defans mevcuttu. Pelvik muayenede servikal ostan sızan az miktarda kanama, 13 haftaya uygun büyüklükte yumuşak uterus, uterusun sağında ağrılı büyük yumuşak kitle palpe edildi.

Batın ultrasonografisinde 13 hafta + 5 günlük büyüklükte tek canlı fetus, retroplasental 36*14 mm hematom tesbit edildi. Gebe uterusa komşu sağ adneksiyial alanda 90*50 mm boyutlarında solid kitle izlendi. Renkli doppler inceleme yapıldığında sağ overdeki kitlenin içerisinde vaskülarite artışı (Resim 1), ayrıca sağ ovarian arterde akım debisinde artış gözlendi. Rİ değerleri 0.60 olarak saptandı. Douglasta az miktarda serbest mayi izlendi.

Akut batın tablosu nedeniyle laparatomiye karar verildi. Göbek altı median insizyon ile batına girildi. Eksplorasyonda uterus cesameti gebelik haftası ile uyumlu idi. 20 ml kadar seröz vasıfta serbest sıvı izlendi. Sitolojik inceleme için örnek alındı. Sağ overde 90*60*30 mm boyutlarında koyu kırmızı renkte semitorsiyone kitle mevcuttu. Acil şartlarda 'frosen section' yaptırma şansı olmadı. Sağ ooferektomi yapıldı. Kanama kontrolünü takiben operasyona son verildi.

Sitolojik örneğin mikroskopik incelemesinde kanamalı eritrositler içeren zeminde az sayıda lenfositler, yanı sıra reaktif karakterde mesotel hücre gurupları izlendi. Patolojik incelemede sağ overin makroskopik olarak 90*60*50 mm boyutlarında, kesit yüzü kanamalı, parlak, koyu kırmızı renkte ve solid olduğu izlendi. Mikroskopik incelemede ödemli stromada yer yer mikrokistik yapılar ve eritrosit ekstravazasyonu gösteren vasküler alanlar ile dilate lenfatikler dikkati çekti (Resim 2). Histopatolojik bulgularla olguya masif over ödemi tanısı kondu.

Postoperatif dönemde hastanın vaginal kanaması kesildi, ağrısı olmadı. Ultrasonografik izlemde retroplasental hematom kayboldu. Postoperatif 7. günde salah ile taburcu edildi. Antenatal takiplerinde başka sorun yaşanmadı. Halen 37. haftasında gebelik devam ediyor.

Masif over ödeminin etiyolojisinde over pedikülünün tekrarlayan kısmi torsiyonu sorumlu tutulmaktadır. Torsiyonla venöz ve lenfatik akım bozulurken arteriel akımın sürmesi tablonun gelişmesine yol açmaktadır. Ancak olguların yarısında cerrahi sırasında torsiyon görülebilmektedir.2 Bizim olgumuzda kısmi torsiyon bulguları mevcuttu.

Olguların %15'i bilateral, %85'i unilateraldir ve %75'i sağ overi tutar. Sağda over veni direkt vena cavaya drene olduğundan basınç daha yüksektir. Çoğunlukla sağ overi tutması over venlerindeki basınç farkları ile açıklanmaktadır.4 Bizim olgumuzda da sağ overde gelişmiştir.

Olgular torsiyona sekonder olarak akut ağrı kliniğiyle hastaneye başvurmaktadırlar.5,6 Olgumuz da akut batın kliniği ile başvurmuştur.

Masif over ödemi olgularında preoperatif kesin tanı konulması güçtür. Yayınlanan olgular konvansiyonel ultrasonografi, renkli Doppler sonografi ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) yöntemleri ile değerlendirilmiştir. Sonografik bulguları çeşitlidir, çoğunlukla solid tümör benzeri kitle görünümü tanımlanmıştır. Myometriumdan daha hipoekoik olması, periferik yerleşimli kistik komponentler de içermesi literatürde tanımlanan diğer ultrasonografik özellikleridir.3,7,8 Bununla beraber tek başına ultrasonografi ile MOÖ tanısı konmuş olgu yoktur.

Bu olgular için karakteristik Doppler özellikleri tanımlanmamıştır. Tam torsiyon olduğunda overin kan akımının kesilmesi ve Doppler sonografi ile damarlanma görülmemesi beklenir. Ancak over iki ayrı kaynaktan kan aldığından damar sistemlerinin torsiyondan etkilenme derecelerine göre bulgular değişebilecektir. Torsiyonda ilk bulgu venöz kan akımı yokluğudur, bu dönemde arteriel akım yüksek dirençli olarak gösterilebilir. İnkomplet veya aralıklı torsiyonda Doppler sonografi bulguları minimal olabilir.9,10 Güvenal ve arkadaşları sundukları bir MOÖ olgusunda Doppler ile normal kan akımları ölçmüşlerdir.11 Bizim olgumuzda Doppler incelemede ovarian kitle içerisinde artmış vaskülarite, over arterinin akım debisinde artış saptandı. Ovarian arterde ve over parankiminde yüksek dirençli akım örnekleri kaydedildi. Bu bulgular tam bir torsiyon olmadığı yönünde yorumlanmıştır.

MOÖ olgularında yayınlanan MRI bulgularında T1 ağırlıklı görüntülerde heterojen düşük intensite, T2 ağırlıklı görüntülerde homojen yüksek intensite tanımlanmıştır.8 Ultrasonografi ile MRI kombine değerlendirildiğinde preoperatif tanı şansının artacağından söz edilmektedir.12 Olgumuzda acil şartlarda müdahale edildiği için MRI değerlendirme yapılamamıştır.

Literatürde polikistik over sendromu ve infertilite ile MOÖ birlikteliği yayınlanmıştır.13,14 İnfertilite tedavisinde ovulasyon indüksiyonu uygulanması over volümünü arttırarak torsiyona predispoze bir durum yaratabilmektedir. Patty ve arkadaşları klomifen sitrat ile yapılan ovulasyon indüksiyonu sonucu gelişen bir masif over ödemi olgusu yayınlanmışlardır, ancak bu olguda gebelik gerçekleşmemiştir.15 Olgumuz klomifen sitrat ile yapılan ovulasyon indüksiyonu sonucu gebelik elde edilmiş, gebeliğin seyri sırasında tablo gelişmiştir. Gebelikte yayınlanmış iki masif over ödemi olgusu bulunmaktadır,8,16 olgumuz üçüncüdür.

Sonuç

Kaynaklar

1. Clement PB, Nonneoplastic lesions of the ovary. In: Kurmann RJ ed. Blaustein's Pathology of the female genital tract. New York, Springer-Verlag 2002: 699-703.

2. Shirk JO, Copas PR, Kattine AA. Massive ovarian edema in a menopausal woman. A case report. J Reprod Med 1996; 41: 359-62.

3. Roberts CL, Weston MJ. Bilateral massive ovarian edema: a case report. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 11: 65-7.

4. Vasconcelos A, Couceiro C, Cunha TM. Massive ovarian oedema. Eurorad 2001, Nov 02: Case 1323.

5. Yuce K, Yucel A, Tanir M, Ayhan A. Massive bilateral ovarian edema: report of 2 cases. Eur J Gynaecol Oncol 1998; 19: 305-7.

6. Himmetoglu MO, Erdem A, Erdem M, Mesut A, Uluoglu O. Massive ovarian edema - A case report. Gynecol Obstet & Reprod Med 1999; 5: 43-4.

7. Umesaki N, Tanaka T, Miyama M, Kawamura N. Sonographic characteristics of massive ovarian edema. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 479-81.

8. Hall BP, Printz DA, Roth J. Massive Ovarian Edema: Ultrasound and MR Characteristics. J Computer Assist Tomogr 1993; 17: 477-9.

9. Rosado W, Trambert M, Gosink B. Adnexal tortion:Diagnosis by using Doppler sonography. Am J Rad 1992; 159: 1251-53.

10. Fleischer A, Cullinan J, Kepple D, et al. Conventional color Doppler TVS of pelvic masses: A comparision of histologic specificity. J Ultrasound Med 1993; 12: 705-12.

11. Guvenal T, Cetin A, Tasyurt A. Unilateral massive ovarian edema in a woman with polycystic ovaries. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 99: 129-30.

12. Umesaki N, Tanaka T, Miyama M, Nishimura S, Kawamura N, Ogita S. Successful preoperative diagnosis of massive ovarian edema aided by comparative imaging study using magnetic resonance and ultrasound. Eur J Obstet Gynecol and Reprod Biol 2000; 89: 97-9.

13. Güvenal T, Çetin A, Taşyurt A. Unilateral massive ovarian edema in a women with polycystic ovaries. Eur J Obstet Gynecol and Reprod Biol 2001; 99: 129-30.

14. Sageshima M, Masuda H, Kawamura K, Shozawa T. Massive ovarian edema associated with polycystic ovary. Acta Pathol Jpn 1990; 40: 73-8.

15. Patty JR, Galle PC, McRae MA. Massive ovarian edema in a woman receiving clomiphene citrate. A case report. J Reprod Med 1993; 38: 475-9.

16. Lambert B, Lessard M. Massive ovarian edema in a twin pregnancy. Can J Surg 1987; 30: 40-1.

17. Kocak M, Caliskan E, Haberal A. Laparoscopic conservation of the ovaries in cases with massive ovarian oedema. Gynecol Obstet Invest 2002; 53: 129-32.

"  Hubbell GP, Punch MR, Elkins TE, Abrams GD. Conservative management of bilateral massive edema of the ovary. A case report.J Reprod Med 1993; 38: 61-4.