Renkli Doppler-Dört Boyut ve diğer-Ailelere bilgi
Ülkemizde kısmen de yanlış olarak, gebeliğin 11-14 veya 15-21 haftaları arasında özellikle Down Sendromu, diğer kromozom anormalliklerini ve doğumsal sorunları erken tanıma amacı ile ultrasonografi yardımı ile yapılan tarama testleri yukarıdaki başlıklarla anılmaktadırlar. Bu testler kesin tanıdan ziyade riskli gebeleri ortaya çıkartırlar. Renkli Doppler : Bebek ve annedeki kan dolaşımı sorunlarının erken tanınması ve gerekli önlemlerin erken alınmasını sağlar. Üç-dört boyutlu ultrasonografi : Genellikle fetusun yüzünün ve diğer organlarının renklendirilmiş şekilde görüntülenmesini sağlayan, renkli fotoğrafa benzeyen, bilimsel kullanıma yaygın olarak geçmemiş, biraz da estetik ve ticari amaçla kullanılan yöntemdir. Gereksiz yere birden fazla yapılmasının yararı veya zararı henüz bilinmemektedir. Renkli ultrasonografi : Sadece cihazın özelliğini gösterir, bu şekilde bir tarama yöntemi yoktur, halk ve hekimler tarafından yanlış bir terim olarak kullanılmaktadır. Ayrıntılı ultrasonografi : Bazı ülkelerde 2. düzey ultrasonografi veya anomali taraması olarak da adlandırılan fetus organlarının belirli bir gebelik haftasında normal gelişimlerini sürdürüp sürdürmediğinin anlaşılabilmesi için eğitimli uzmanlar tarafından yapılan bu inceleme tekniğidir. Genellikle renkli Doppler incelemesi ile birlikte uygulanır. Kullanılan cihazların hemen hepsi renkli ultrasonografi cihazlarıdır. Bu konudaki daha ayrıntılı bilgiyi bir sonraki "Gebelikte Ultrasonografi - Ailelere Bilgi" bölümünde bulabilirsiniz.
Gebelikte ultrasonografi - Ailelere bilgi
Gebelik sırasında, fetus (doğmamış bebek) ile ilgili olası problemlerin tanınması ve bunlara göre önlem alınabilmesi için ultrasonografi ile bazı incelemeler yapılır. Buradaki amaçlar: 1-Fetusun gelişme ve büyümesinin değerlendirilmesi, 2) Fetus anatomisinin incelenmesi, 3)Hayat ile bağdaşmayacak durum ve hastalıkların önceden belirlenmesi ve gerektiğinde yasal sınırlar içinde gebeliğin sonlandırılması, 4)Doğumdan önce kaybedilebilecek olguların erken tanınması, tedavisi ve diğer önlemlerin alınması, 5)Doğumdan hemen sonra tedaviye alınması gereken bebeklerin önceden saptanmasıdır. Bunları gerçekleştirebilmek için nadiren fetus ve veya eklerinden sıvı veya kan almak gerekebilir. Değişik gebelik dönemlerinde yapılacak ultrasonografi tetkiklerinin aşağıdaki gibi olası faydaları vardır, ancak bu konuda yapılmış olan uluslararası çalışmaların sonuçları, ultrasonografinin yenidoğan akıbetini çok fazla değiştirmediği yönündedir. 1-Gebe kalındıktan 3 hafta sonraki en erken dönemde gebelik saptanabilir, 2-Kanamalarda ve düşük tehditlerinde bekleyip beklememe kararını verdirir, 3-Dış gebeliklerin erken tanınıp ameliyatsız veya erken tedavilerini sağlar, 4-Fetusun canlı olup olmadığını belirler, 5-İkiz ve çoğul gebeliklerin erken tanınmasını sağlar, 6-Amniyon sıvısı, kordon ve plasenta (eş) hakkında bilgi verir, 7-Fetus ağırlığının belirlenmesine yardımcı olur, 8-Fetusta oluşabilecek gelişme sorununu erken dönemde gösterebilir, 9-Doppler yardımı ile bebeğin beslenmesi ve dolaşımı hakkında bilgi verir, 10-Bebeğin o anki sağlık durumu hakkında bilgi verir, 11-Doğumun gerçekleşeceği günleri tahmin eder, 12-Doğum şeklinin ve yerinin belirlenmesine yardımcı olur, 13-Çeşitli iç ve dış organ anormalliklerinin bazılarını gösterir, 14-Kromozom anormalliklerinden erken dönemde şüphenilmesini sağlar, 15-Fetus ve eklerine yapılan müdahalelerde yol gösterici olur. Ultrasonografinin zararı var mıdır? Bu güne kadar yapılmış olan yayınlarda, ultrasonografinin bebek ve anne üzerine zararlı bir etkisinin olmadığı belirtilmiştir. Gebelikte ultrasonografi kaç defa yapılmalıdır? a)En az bir kere (20-22 gebelik haftası), b)İdeal olarak gebeliğin başı, ortası ve sonunda üç defa (12 ; 22; 32. haftalarda), c)Riskli gebeliklerde ise beş defa (7 ; 12; 22; 32; 38. haftalarda) yapılmalıdır. Ancak değişik durumlarda kaç kere ve ne zaman ultrasonografi yapılması gerektiği her olgunun özelliğine göre hekim tarafından belirlenir. Gebeliğin ilk aylarındaki problemlerde ve erken doğum riski olanlarda vaginal ultrasonografi yapılması sakıncalı mıdır? Tam tersine, bu gibi problemlerde vaginal ultrasonografinin yapılması gerekli olabilir. Kimler ayrıntılı ultrasonografi yaptırmalıdır? Özellikle yüksek riskli gebeler. Ancak şartlar elveriyor ise tüm gebelerin ayrıntılı bir tetkikten geçmesinde fayda vardır. Taramanın yan etkisi olabilir mi? Yapılan taramalarda zaman zaman (yaklaşık %10 oranında), aslında var olmayan bir sorun, varmış gibi görülebilir ve gereksiz endişe yaratabilir. Bu endişeleri gidermek için daha fazla laboratuvar tetkiki istenmesi, fetus ve eklerinden örnek alınması söz konusu olabilir. Bunlar da ek masraflara ve düşük oranda da olsa (%1) gebelik kayıplarına neden olabilirler. Ultrasonografi ile bütün anormal fetuslar veya organlar tanınabilir mi? Önemli fetal malformasyonların (doğuştan özür ve engeller) yarıdan biraz fazlası gebeliğin 22. haftasından önce saptanmakla birlikte, bazı beyin, görme ve işitme kusurları, göz ve kulak anormallikleri, deri ve sinir hastalıkları, kalp kapak hastalıkları ve kalpteki damaktaki küçük delikler, salgı bezi hastalıkları, damar problemleri, belirti vermemiş yutak, barsak, böbrek, makat tıkanıklıkları, cinsiyet bozuklukları, kalça çıkığı, bariz olmayan kemik kısalıkları, el ve ayak parmaklarındaki küçük anormallikler ve bazı kromozom bozuklukları ve az rastlanan genetik sendromlar taramalar sırasında görüntülenemezler ve erken tanınamazlar. İlerleyen gebelik haftaları ile birlikte fetusta daha once görülememiş bazı anormallikler ortaya çıkabilir, hatta bu durum ancak doğumdan sonraki dönemlerde farkedilebilir. Bu nedenle yüksek riskli gebelerde incelemenin sürekliliği esastır. Ultrasonografi muayenesine giderken ne yapmalı - ne yapmamalı? Gebelik muayeneleri idrar kesesi boşken yapılır, bu nedenle önceden aşırı su içmek veya aç gitmek gerekli değildir. Muayeneler genellikle karın cildi üzerinden yapıldığından hafif ve kolay gevşetilebilen giysiler giyilmesi uygundur. Ayrıntılı ultrasonografiye sadece eşiniz veya tek bir yakınınız ile gidiniz, kalabalık aileler veya çocuklar inceleyicilerin dikkatini dağıtabilirler.
Dünyada Gebelikte Rutin USG Uygulamaları
Gebelikte Rutin Ultrasonografi: Dünya ve Türkiye Gerçeği Prof.Dr.Murat Yayla Op.Dr.Gökhan Göynümer Doktor Dergisi -2004 Türkiye’de gebelikte ultrasonografi uygulamaları ikinci 10 yılını yaşamaktadır ve bu konuda alınması gereken mesafe vardır. Öncelikle gebelik ultrasonografisi asistan eğitim programlarında yer almalı ve yetişen uzmanlar temel bilgilere sahip olarak mesleklerini uygulamalıdırlar. Gebelik sırasında, değişik trimesterlerde taramaya ve tanıya yönelik en az dört etkili görüntüleme yapılmalıdır. Ultrasonografinin gebelik takiplerinde kullanımı kırk yıllık bir geçmişe sahiptir. Son yıllara kadar rutin ultrasonografiyi destekleyen görüşlerin yanı sıra tamamen karşı çıkanlar ve ancak endikasyon doğduğunda ultrasonografi yapılmasını savunanlar mevcuttu. Sıklığı, zamanı, kimin tarafından kimlere yapılacağı ve sonuçların nasıl yorumlanması gerektiği günümüzde kısmen tartışmalı olmakla birlikte artık genel kurallar yerleşmektedir (1). Ülkemizde ise gebelik süresince ultrasonografiden yaygın olarak yararlanıldığı bilinmekle birlikte bu durumun gerçekten faydalı olabildiğini söylemek güçtür. Hatta ultrasonografiye güvenilerek diğer rutin işlemlerin unutulması çeşitli sorunlara yol açabilmektedir (2,3) 1-Tarihçe Glasgow Üniversitesinde obstetrik profesörü olan Ian Donald ve arkadaşları 1958 yılında ilk tanısal amaçlı eko incelemesini yapmışlar, 1961 yılında fetal inceleme için ultrasonografiyi kullanmışlardır (4,5). Bu ilk incelemede 32 haftalık bir polihidramniyos, 34 haftalık normal ve 37 haftalık ikiz gebelik ultrasonografide başarı ile gösterilmiştir. İngiliz Stuart Campbell ise fetusun yaşını saptamak için biparietal çapı ultrasonla ölçerek bu konudaki ilk incelemeleri yapmıştır (6). 2-Amaç Gebelikte ultrasonografi yapılmasının temel amaçları şu şekilde sıralanabilir (7) a)İlk trimesterde: - gestasyon yaşının kesin olarak saptanması, - ikizlerde koryon ve amniyon sayılarının saptanması - major malformasyonları ve kromozom bozukluklarından kaynaklanan bazı yapısal anormalliklerin saptanması b)İkinci trimesterde: -fetal anatominin değerlendirilmesi ve mevcut ise malformasyonların tanınması c)Üçüncü trimester: -IUGR’nin tanınması -ikinci trimesterde tanınamayan malformasyonların saptanması, -plasenta yerleşiminin saptanması -fetus prezantasyonunun belirlenmesi 3-Ülkelerde rutin ultrasonografi ve yapılma sıklığı Gebelikte ultrasonografi Avrupa’da “rutin” ABD’de ise “endike” olarak yapılmaktadır (8) . İngiltere ve İsveç 1976’da, Almanya 1980’de, Danimarka ve Norveç 1986’da, İzlanda 1987’de, Avusturya 1988’de rutin ultrasonografiyi ülke genelinde uygulamaya başlamış, bu ülkeleri Yunanistan, Fransa, Kanada ve Avustralya izlemiştir. A.B.D. de Obstetrisyen ve Jinekologlar Akademisi (ACOG ) gebelikte rutin ultrasonografinin perinatal mortalite, morbidite ve gereksiz girişimleri azaltmadığını ileri sürerek bu uygulamaya karşı çıkmış ve sadece spesifik endikasyonlarda kullanımını savunmuştur. Ancak “Amerikan Önleyici Hizmetler Grubu” rutin 2. trimester ultrasonografiyi reddedecek veya destekleyecek verilerin olmadığını ileri sürmüştür (1). İsviçre’de gebelikte yapılan ortalama ultrasonografi sıklığı 4.6 olarak bildirilmiş, bu incelemelerin %36’sını rutin tarama oluştururken, ultrasonografi olguların %48’inde medikal bir sorun nedeniyle yapılmıştır (9). Ülkemizde bir üniversite kliniğinde doğum yapan gebeler temel alındığında gebelik sırasında her iki vizitten birinde gebeye ultrasonografi yapılmış olduğu, ancak bazı temel obstetrik ve laboratuar incelemelerin atlandığı gösterilmiştir (2). Yine ülkemizde Kadın Doğum uzmanları arasındaki yaygın uygulama gebeliğin 2. trimesterinde en az bir sefer fetusun genel bir taramadan geçmesi yönünde olmaktadır. Son yıllarda buna ilk trimester taramalarının da eklenmekte olduğu görülmektedir. 4-Ne zaman, kime, kim? Ülkemizdeki hastanelerde ultrasonografi muayenesinin maliyeti yaklaşık 20 dolardır (10). Her ay yapılan ve etkin olmayan bu tür bir inceleme yöntemi gereksiz masrafa ve yanlış tatmine neden olmaktadır. Bunun yerini gebeliğin belli dönemlerinde bilinçli ve etkili ultrasonografi incelemeleri almalıdır. Örnek olarak verilirse: 11-14 hafta nukal test taraması, 18-23 hafta anomali taraması, 28-32 hafta fetus gelişimi değerlendirmesi, 37-40 hafta prezantasyon ve amniyon sıvısı değerlendirmesi gibi dört ayrı dönemde yapılacak incelemeler yeterli olabilir. Özelliği olan gebelikler bu takip prensiplerinin dışındadır ve her biri değişik programa tabi olmak durumundadır. Yoğun obstetrik polikliniklerinin olduğu Devlet ve SSK hastanesi gibi kuruluşların genel incelemeleri bu yönde yapmaları, gereksiz iş gücü ve maddi kayıpları önleyeceği gibi, verimsiz ve sonuç alınamayan veya komplikasyonları öngörmeyen ultrasonografi incelemelerini de önleyebilecektir. Bu nedenle bu ve benzer kurumların mevcut uygulamalarını terk ederek öncelikle ideal gebelik takibi prensiplerini, bunların içinde de ideal ultrasonografi uygulamalarını belirlemeleri gerekmektedir. Ultrasonografiyi kimin yapması gerektiği konusunda ülkeler arasında bir fikir birliği oluşmamıştır. ABD’de ultrasonografiyi yapmak ve standart planları resimlemek sonografistlerin göreviyken bu resimleri yorumlamak sonolojistin uygulana alanına girmektedir (11). Uygulayıcılar ile ilgili bu terimlere Avrupa’da pek rastlanmamaktadır. Son kararı veren, hastayı, gebeyi veya fetusu hiç görmemiş biri olabilmektedir (12). Ülkemizde de gebelerin ultrasonografi ile izlenmeleri hem Radyoloji, hem de Kadın Doğum uzmanları tarafından yapılmaktadır. İdeal olan genel taramaların gebenin kendi hekimi tarafından yapılabilmesidir (13). Aile hekimleri de bu konuda ileride olumlu rol oynayabilirler. Her üç branşta da ultrasonografi tecrübesi edinilmesindeki güçlükler, asistan eğitimlerinde bu yönde programların olmaması ve cihaz yetersizlikleri, ideal ortamın oluşmasına engel teşkil etmektedir. “Mezuniyet Sonrası Eğitim Programları” bu ihtiyaca kısmen hizmet ederken, elde edilen sonuçlar henüz değerlendirme aşamasında değildir. Bu nedenle Üniversitelerimizin Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniklerinin birçoğunda mevcut bulunan “Perinatoloji - Prenatal Tanı- Ultrasonografi” merkezlerinin öncelikle Eğitim Hastanelerinde de yapılandırılması ve bunun tamamlanmasını takiben, ilk planda 100 kadar ilgili uzmanın yetiştirilmesi ve Anadolu’da kurulacak yerel “Perinatoloji Birimleri”nin genel hizmet hastaneleri bünyesinde yer almalarının sağlanması gerekmektedir. Büyük şehirler dışında her ilde iki yan dal uzmanının bulunacağı bir birim bu ihtiyaca cevap verebilecektir. Bu alt birimlerdeki üst düzey uzmanlar sadece ultrasonografi alanında değil ana-çocuk sağlığı ile ilgili diğer sorunlarda da etkili rol oynayabilecektir (14). Bu yerel alt birimler genel yapılanma sırasında bölgesel koordinatör üst merkezlere ve oradan da sağlık Bakanlığında oluşturulması gereken “Antenatal Bakım Koordinasyon Merkezine” doğrudan bağlanmalıdırlar. 5-Nasıl? Ultrasonografinin nasıl yapılması gerektiği yukarıdaki amaç bölümünde belirtilmiştir. Bu nedenle ayrıntılara girilmeyecektir. Ancak genel hatları ile ele alınacak olursa, aceleci, isteksiz ve sorulara ilgisiz bir incelemeci ne kadar iyi medikal yaklaşım gösterse de, özellikle prenatal tanıda iletişim eksikliğine ve çeşitli sorunlara neden olabilmektedir. İlginç olanı ise, yasal zemine taşınan durumların altında mesleki yetersizlikten çok bu iletişim eksikliğinin yatıyor olmasıdır. Ultrasonografiyi yapacak olan kişi hastanın beklentilerini öğrenirse, hasta da neden refere edildiğini bilirse iletişim çok daha kolay olmaktadır. İncelemenin şekli, süresi, sınırları ve güvenilirlik derecesi önceden belirtilmelidir. Elde edilen bulgular inceleme sırasında hastaya gösterilmeli ve gerekli açıklamalar yapılmalıdır. Buradaki sakıncalı tek durum inceleme sırasının bozulması ve konsantrasyonun kaybı ve inceleme süresinin uzamasıdır. Özellikle geçici veya yanlış pozitif bulguların gözlenir gözlenmez aileye bildirilmesi gereksiz anksiyeteye yol açabilir. Şüpheli olan veya uzun açıklama gerektiren bulgular inceleme bittikten sonra ele alınmalı, hatta bu bulgular hastanın ilk hekimi tarafından açıklanmalıdır (11). Aceleci olmayan, dürüst, dengeli ve empati kurularak yapılan bilgilendirmede hasta tatmini üst düzeyde olmaktadır (15). Özellikle malformasyon saptanması durumunda kademeli açıklama, gereğinde yeniden bilgilendirme, etnik ve kültürel değerlere ılımlı yaklaşım temel prensip olmalıdır. Gebelikte yapılan ultrasonografinin unutulmaması gereken diğer bir özelliği. psikososyal yönüdür. Anne ve baba adayının gelecekteki bebekleri ile ilk karşılaştıkları ortam ultrasonografi ekranıdır. Aile duygusunun pekişeceği bu fırsat iyi değerlendirilmelidir (11). Sonuç olarak Türkiye’de gebelikte ultrasonografi uygulamaları ikinci 10 yılını yaşamaktadır ve bu konuda alınması gereken mesafe vardır. Öncelikle gebelik ultrasonografisi asistan eğitim programlarında yer almalı ve yetişen uzmanlar temel bilgilere sahip olarak mesleklerini uygulamalıdırlar. Gebelik sırasında, değişik trimesterlerde taramaya ve tanıya yönelik en az dört etkili görüntüleme yapılmalıdır. Bunlardan eksik kalanları referans birimlerden talep edilmeli, bu birimler bölgesel ve ana merkezler ile koordinasyon halinde olmalıdırlar. Kaynaklar 1-Sharma G, Chasen ST, Chervenak FA. Routine use of obstetric ultrasound. In: Kurjak A, Chervenak FA (Eds): Donald School Textbook of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. The Parthenon Publishing Group 2003; pp:55-79 2-Akhan SE, Nadirgil G, Tecer A, Yüksel A. The quality of antenatal care in Turkey and the role of ultrasonography in the antenatal care system. Arch Gynecol Obstet 2003; 268: 9-14 3-Yayla M. Antenatal bakım: kim, nasıl, hangi sıklıkta? IX. Ulusal Perinatoloji Kongresi 26-30 Ekim 2003. Özet Kitabı: 17-20 4-Donald I, MacVicar J, Brown TG. Investigation of abdominal masses by pulsed ultrasound. Lancet 1958; 1: 1188-95 5-Lee H S J. (Ed) Dates in Obstetrics&Gynecology The Parthenon Publishing Group 2000 pp: 112-3 6- Lee H S J. (Ed) Dates in Obstetrics&Gynecology The Parthenon Publishing Group 2000 p: 117 7-Mandruzzato G, Maso G, Conoscenti G. Screening by ultrasound. In: Kurjak A, Chervenak FA (Eds): Donald School Textbook of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. The Parthenon Publishing Group 2003; pp: 52-54 8- Chudleigh T. Scanning for pleasure. (Editorial). Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14: 369-71 9-Wegmann B, Huch R, Huch A, Zimmermann R. Prenatal ultrasonography in Switzerland--a repersentative national survey Ultraschall Med 2000; 21: 210-7 10- Aksu FM. Kadın Hastalıkları ve Doğumda Ultrasonografi. Şen C, Yayla M (Ed) Transvaginal Ultrasonografi. Obsterik ve Jinekoloji Sürekli Eğitim Dergisi 1998; 2: 317-23 11- Persutte WH. “Complex problems have simple, easy to unterstand wrong answers”(Anon). Effective communication in the practice of ultrasound. (Editorial) Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17: 95-8 12- Rosen MP, Levine D, Carpenter JM, Frost L, Hulka CA, Western DL, McArdle CR. Diagnostic accuracy with US. Remote radiologists’ versus on-site radiologists interpretations. Radiology 1999; 210: 733-6 13- Yayla M. İkinci trimesterde rutin ultrasonografi taraması gerekli mi? Ultrasonografi Dergisi 2002; 6: 32-3 14-Yayla M. Maternal mortality in developing countries. J Perinat Med 2003; 31: 386-91 15- Ellis PM, Tattersall MHN. How should doctors communicate the diagnosis of cancer to patients? Ann Med 1999; 31: 336-41