Kordon Kanı Güncelleme 2009
T S R M web sitesi 2009 İlk defa 1988 yılında doku uyumlu kardeşin kordon (göbek bağı) kanından elde edilen kan kök hücrelerinin Fanconi anemisi (kansızlık ve kemik iliği yetmezliği ile karakterize bir hastalık) bulunan diğer kardeşe başarılı bir şekilde nakledilmesinden sonra bir zamanlar plasenta (bebeğin eşi) ile beraber atılan kordonun hayat kurtarabilen kan kök hücreleri barındırdığı farkedilmiş ve yenidoğan bebeklerden alınan kordon kanı pekçok genetik (ırsi), hematolojik (kan) , immunolojik (bağışıksal) ve onkolojik (kanser) hastalığın tedavisinde kullanılmak üzere saklanmaya başlanmıştır. Son 20 yılda tüm dünyada yaygın hale gelen kordon kanı saklanması için çoğu ticari amaçlı olmak üzere pekçok merkez açılmış ve kordon kanı bankacılığı dev bir sektör haline gelmiştir. Ne yazık ki doğum yapmak için başvuran hastalar bu konuda yeterince ve doğru biçimde bilgilendirilmemektedir. Çoğu zaman hamile kadınlara ‘’ kordon kanı yenidoğacak bebeğiniz ve/veya aile bireylerinde ileride gelişebilecek lösemi ve lenfoma gibi kanserlerin kök hücre nakli ile tedavisinde kullanılmak üzere saklanmaktadır’’ şeklinde yeterince doğru ve aydınlatıcı olmayan bilgi verilmektedir. Bu yazıda hem hastaların hem de hekimlerin doğru biçimde bilgilendirilmesi amaçlanmıştır. Kordon kanından elde edilecek kök hücreler kemik iliği veya kanda dolaşan kök hücrelere göre 2 açıdan üstündür. 1. Doku reddi olmaması için kemik iliği veya kanda dolaşan kök hücrelerle yapılacak nakilde tam doku uyumu gerekirken, kordon kanından elde edilen kök hücre nakillerinde bu uyumun tam olması gerekmemektedir. Başka bir deyişle vücud kısmi uyumlu bile olsa dokuyu reddetmemektedir. Bu çok önemli bir avantajdır zira tam uyumlu doku bulmak kan ve kemik iliğide dahil her türlü organ nakillerinde en büyük sorundur. Kısmı uyumlu verici bulma şansı çok daha fazladır. 2. Graft versus host reaksiyonu olarak bilinen ve vericide bulunan özel bir kan hücresi (T lenfosit) aracılığı ile alıcı vücudunda başlatılan değişen derecelerde ve hızda doku hasarı (deri, karaciğer, barsak ve akciğer) ile karakterize hastalık kordon kanı kök hücreleri ile yapılan nakillerde daha az görülmektedir. Kordon kanı tüm dünyada iki ayrı şekilde saklanmakta veya bankalanmaktadır. Bunlardan birincisi kişisel bankalama olarak bilinen ileride hastanın kendisi tarafından kullanılmak üzere saklanması, diğeri ise aynen kan bankaları gibi halka yönelik olarak kullanılmak üzere saklanmasıdır. Kişisel bankalanma daha çok kar amacı güden şirketler tarafından sağlanmakta ve ülkemizde de en çok bu şekli ile uygulanmaktadır. Aileler kişisel kordon kanı saklamasını ya hiç bir neden olmadan (ailede kök hücre naklini gerektirebilecek herhangi bir hastalık mevcudiyeti veya şüphesi olmadan) istemekte (biyolojik sigorta); veya ailede böyle bir hastalık varsa önlem olarak uygulamaktadır. Halka açık kullanım için ise gelen kordon kanı örneklerinin ise doku tiplemesi yapılarak bu amaçla geliştirilmiş bir ağ üzerinden veri izleme ve taraması yapılmasına izin verilerek ihtiyaç olduğunda başka bir hasta için kullanılması amaçlanmaktadır. 1997 yılında Amerikan Kadın Hastalıkları ve Doğum Cemiyeti (American College of Obstetrics and Gynecology) bir açıklama yaparak ailelere bir risk değerlendirmesi ve saklanan kordon kanının dönüşü konusunda gerçekci bilgilendirme yapılmadan kişisel amaçlı kordon kanı saklanmasınının doğru olmadığını deklere etmiştir. Bunun nedenleri aşağıdaki şekilde sıralanabilir: 1. Kişisel olarak depolanan kordon kanından elde edilen kök hücrelerin hastanın kendisine nakledilmesine ait çok az sayıda çalışma vardır. 2. Kordon kanından elde edilen kök hücreler aynı hastada gelişen genetik ve metabolik hastalıkların tedavisinde kullanılamaz zira aynı genetik değişiklik potansiyeli o kök hücrelerde de mevcut olabilir. 3. Çocukluk çağı lösemilerinin (kan kanseri) tedavisinde hastanın kendi kordon kanı kök hücreleri kullanılamaz çünkü daha sonra lösemi gelişen çocukların kordon kanı kök hücreleri incelendiğinde lösemiye yol açan bozukluklar o hücrelerde de saptanmıştır. 1999 yılında ise Amerikan Çocuk Doktorları Akademisi ( American Academy of Pediatrics) yayınladığı bildiride kişisel amaçlı saklanan kordon kanına kişinin ne oranda ihtiyaç duyacağı bilinmediği ve son derece düşük olduğu tahmin edildiğinden (2700 de bir ile 200.000 de bir arasında) şayet ailede kök hücre nakli ile tedavi edilebilecek bir hastalık yoksa bu amaçla kordon kanı saklanmasını önermemekte ve bunun bir biyolojik sigorta olarak görülmesinin yanlış olduğunu belirtmektedir. 2007 yılında Amerikan Çocuk Doktorları Akademisi aynı deklerasyonu yenilemiş ve Amerikan Tıp Cemiyetinin Etik ve Hukuki İlişkiler Konseyi (the Council on Ethical and Judicial Affairs of the American Medical Association) ile Amerikan Kan ve Kemik İliği Nakli Cemiyeti (the American Society for Blood and Marrow Transplantation) bu bildiriyi destekleyen açıklamalar yapmışlardır. 2009 yılında kök hücre nakli yapan kan hastalıkları uzmanlarının ortak görüşüde bu yönde olmuştur. Avrupa birliğinin bilim ve yeni teknolojiler etiği çalışma grubu (European Commission’s Group on E thics in Science and N ew Technologies (EGE)), İngiliz Kraliyet Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları Derneği (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG)) ve Dünya Kemik İliği Vericileri Birliği (World Marrow Donor Association) kendi deklerasyonlarında kişisel saklanan kordon kanı ile bebeğpin kendisi ve aile bireylerinde ileride oluşabilecek ciddi hastalıklara karşı koruyucu olacağı yönünde yapılan spekülasyonlar konusunda uyarılmaları gereğini vurgulamışlardır. Sonuç itibari ile tüm bu dernekler ve çalışma gruplarının kişisel amaçlı kordon kanı bankalanması hakkında vardığı ortak sonuç ve önerileri şöyledir. 1. Kordon kanı saklanması hakkında bilgi edinmek isteyen çiftler kişisel ve halka açık saklanma ve işlemlerin avantaj ve dezavantajları konusunda bilgilendirilmesi, 2. Eğer ailede kordon kanı kök hücreleri ile tedavi edilebilecek bir hastalık mevcut değil ise kişisel saklamanın önerilmemesi, a. Kord kanın kök hücrelerindede kanser öncesi değişimler tespit edilmesinden b. Hastanın kendi kord kanına ihtiyaç duyma oranının düşüklüğünden dolayı 3. Kordon kanı alınmasının doğum sonunda kordonun klempleme zamanlamasını değiştirmemesi gerektiği, 4. Kordon kanını saklayan şirketlerin kök hücrelerinde tespit edilen anormal sonuçları aileye bildirme zorunluluğu getirlmesi, 5. Kordon kanı alınmasının zor komplike olmuş doğumlarda önerilmemesi, 6. Kordon kanının saklanmasını öneren kişiveya kurumların kanı saklayan kişi veya kurumlara herhangi bir ticari veya diğer bağlantıları olmadığı konusunda aileye bilgi vermeleri gerektiği vurgulanmaktadır. Kaynakça 1. ACOG committee opinion number 399, February 2008: umbilical cord blood banking. Committee on Obstetric Practice; Committee on Genetics. Obstet Gynecol. 2008 Feb;111(2 Pt 1):475-7. 2. Lubin BH, Shearer WT. Cord blood banking for potential future transplantation. American Academy of Pediatrics Section on Hematology/Oncology; American Academy of Pediatrics Section on Allergy/Immunology, Pediatrics. 2007 Jan;119(1):165-70. 3. Sullivan MJ.Banking on cord blood stem cells. Nat Rev Cancer. 2008;8:555-63. 4. Thornley I, Eapen M, Sung L, Lee SJ, Davies SM, Joffe S.Private cord blood banking: experiences and views of pediatric hematopoietic cell transplantation physicians. Pediatrics. 2009;123:1011-7.
Why doctors choose or not choose cord blood? (ing)
Reasons doctors may choose cord blood When your doctor searches the NMDP Registry, he or she will choose the best cell source for you. That may be marrow or peripheral blood from an adult donor or it may be a cord blood unit. A doctor might choose cord blood because of some of the ways it differs from marrow or peripheral blood. More tolerant matching A close match between the patient and the donor or cord blood unit can improve a patient's outcome after transplant. Even though a closely matched cord blood unit is preferred, clinical studies suggest the match may not have to be as close as is needed for marrow or peripheral blood transplants. If you have an uncommon tissue type, your doctor may not find a closely matched adult donor for you. However, a cord blood unit may be an option. More quickly available Cord blood units are stored and ready to use. It can take two months or more to find an unrelated marrow or peripheral blood donor. A cord blood unit can be selected and delivered to the transplant center in less than two weeks. Your doctor may choose cord blood if you need a transplant quickly. Less graft-versus-host disease Graft-versus-host disease (GVHD) is a common complication after an allogeneic transplant (which uses cells from a family member, unrelated donor or cord blood unit). GVHD can range from mild to life-threatening. Studies have found that after a cord blood transplant, fewer patients get GVHD than after marrow or peripheral blood transplants. Patients in the studies who did get GVHD after a cord blood transplant tended to get less severe cases. Reasons doctors may not choose cord blood There are also reasons a doctor may choose not to use cord blood for a transplant. These include:
Cord blood transplants also have all the same risks as marrow and peripheral blood transplants. The risk of infection may be higher after a cord blood transplant because of the longer time to engraft. The risk of GVHD may be lower, but the risk is still there. Diseases Treated with Stem Cells Although not all diseases treated with stem cells have been treated specifically with cord blood stem cells, doctors have been using cord blood in lifesaving treatments since 1988. And recently, scientists have discovered some amazing new possibilities for treating diseases and injuries in the future. Current Stem Cell Applications Bone Marrow Failure Disorders
Hemoblobinopathies
Histiocytic Disorders
Inherited Immune System Disorders
Wiskott-Aldrich Syndrome
Inherited Metabolic Disorders
Leukemias and Lymphomas
Myelodysplastic/Myeloproliferative Disorders
Plasma Cell Disorders
Other Malignancies
Other
*Refer to www.clinicaltrials.gov for additional information **Not routinely eligible for participation in CBR's Designated Transplant Program Source: Medical literature and www.clinicaltrials.gov Emerging Stem Cell Applications
Kordon kanı her derde deva mı?
Kordon kanı bankacılığı: biyolojik sigorta (mı)? Hilmi Apak - Türk Pediatri Arşivi 2004; 39: 146- 51 Özet Kordon kanı (KK), hematopoetik kök hücreler açısından zengindir ve malin ya da kemik iliği yetmezliği ile giden hastalıklarda, genetik geçişli metabolik ve immünolojik hastalıklarda hematopoetik kök hücre fonksiyonlarının yeniden sağlanmasını yardım edebilir. Kordon kanı vericiye hiçbir risk oluşturmadan toplanıp saklanabilir. Son yıllarda aileler doğum öncesinde duygusal reklamlardan etkilenmekte ve yardım istemektedirler. Yenidoğanın kendi kordon kanının kendisine verilmesi olasılığı konusunda kesin rakamlar olmadığından ailelere “biyolojik bir sigorta” olarak KK’nın önerilmesi doğru değildir. Eğer ailede kök hücre nakli gerektiren bir hastalık varsa KK saklanması düşünülebilir. Araştırmaların sürdüğü ve ailelerin kolayca istismar edilebileceği bu konuda toplumun güvenliği ve iyiliği için bir protokol oluşturmak gerekmektedir. Son yıllarda yenidoğan kordon kanının saklanarak ileride çıkabilecek hastalıklarda otolog kemik iliği nakli amacıyla kullanılması konusu ülkemiz ve dünya gündeminde çok fazla tartışılmaktadır. Ülkemizde, hepsi kâr amaçlı kurulmuş olan, bazıları tıp fakültelerince desteklenen birkaç özel kuruluş bu toplama ve saklama işlemini gerçekleştirmektedir.Ancak halen Türkiye’de, Sağlık Bakanlığı bu konuda çalışmalar yaptığını bildirmişse de, belirli bir kordon kanı bankacılığı protokolü yoktur. Özel şirketler kordon kanının saklanması için büyük bir olasılıkla başka ülkelerin protokollerinden yararlanmaktadırlar. Olayın maddi boyutu ise, başlangıçta ortalama 1990-2000, daha sonra da yıllık 100-150 Amerikan dolarıdır. Konuyu medyadan öğrenen ve doğacak bebekleri için “sorumluluklarını” yerine getirme ve ileride olabilecek hastalıklarda onlara tedavi olanağı sunabilme çabası içinde olan ebeveynler açısından olay kolayca sömürüye açık hale gelebilmektedir. Kordon kanı bankacılığı yaptıklarını söyleyen kuruluşlar reklam kampanyaları ise ebeveynlere duygusal sömürü yapmaktadırlar. Sağlık Bakanlığı’nın konuyu ele alması, öncelikle kordon kanı kullanımı endikasyonları, alınma ve saklanma koşulları ve saklanmanın süresi açısından halkı bilgilendirmesi gerekmektedir. İlaveten bu konudaki yasal düzenlemenin de hemen yapılması şarttır. Yasal düzenleme bu konuda çalışan şirketlerin sıkı kontrolünü de içermelidir. Bugüne kadar toplanmış ve saklanmakta olan kordon kanları da sıkı bir denetimden geçmelidir. Olayın bir başka boyutu da hiçbir sosyal güvenlik kurumunun kordon kanı saklanması için gerekli olan ücreti ödemeyeceği, daha doğrusu ‘ödeyemeyeceği’ gerçeğinin bilinmesidir. Kişi bu ücreti kendisinin karşılayacağını bilmelidir. Kemik iliği nakli Birçok genetik, hematolojik ve onkolojik hastalıkta kemik iliği nakli yaşam kurtarıcı olmaktadır. Akrabalardan ya da yabancılardan alınan kemik iliği ile allojenik, ya da hastanın kendisinden alınan ilik ile otolog kemik iliği nakli yapılmaktadır. En iyi verici HLA doku grubu uygun bir kardeştir. Ancak HLA uygun kardeş bulma olasılığı ancak % 25 oranındadır (1). Bu nedenle kemik iliği nakli endikasyonu konulduğunda akraba dışı erişkin vericilerden kemik iliği nakli gerçekleştirilmektedir. Ülkemizde bu konuda bir veri bankası sistemi henüz yoktur. Amerika Birleşik Devletlerinde 1997 yılında yapılan bir araştırmada, doku grubu uygun vericisi olmayan hastaların % 76’sının kemik iliği veri bankaları aracılığı ile en geç 16 ay içinde HLA-A, HLA-B ve HLA-DR uygun verici bulabildikleri gösterilmiştir (2). Bu hastaların da ilk iki ayda % 5’inden azı ancak verici bulabilmişlerdir. Uygun verici bulunamayan diğer hastalarda başka kaynaklar arayışına gidilmektedir. Kemik iliği nakli 70’li yıllarda başlatılmışken, periferik kök hücrelerin hematopoetik kök hücre kaynağı olabileceği ancak 90’lı yıllarda gündeme gelmiştir. Bu teknikte vericinin kök hücreleri çeşitli sitokinler yardımı ile kemik iliğinden perifere geçmekte ve santrifüj tekniği ile toplanmaktadır. Kordon kanı Yapılan çalışmalar yenidoğan kordon kanında çok miktarda hematopoetik kök hücre olduğunu göstermiştir (3 , 4 ). İlk olarak 1988 yılında Fanconi aplastik anemili bir hastaya kardeşinin göbek kordon kanı ile kemik iliği nakli başarılı olarak gerçekleştirilmiştir (5). İlk aile dışı kordon kanı nakli ise 1993 yılında gerçekleştirilmiş ve daha sonra çeşitli çocuk genetik ve hematolojik hastalıklarda 3500’ün üzerinde allojenik kordon kanı nakli yapılmıştır (3, 6- 8 ). Bu nakillerin hiç biri otolog değildir. HLA uygun kardeşten alınan kordon kanı nakillerinden sonra 1 yıllık yaşam süresi % 73 iken, akraba dışı nakillerde %29’a kadar düştüğü bildirilmiştir (7). Kordon kanı nakli genellikle çocuk hastalar için kullanılmışsa da erişkin hastalarda da kullanılmaktadır (9,10). Ağırlığı 40 kg’ın üzerindeki alıcılarda sonuçlar, daha küçük alıcılardaki kadar iyi değildir. Kordon kanı nakilleri ile kemik iliği nakillerini karşılaştıran kontrollü çalışmalar olmamakla birlikte kemik iliği nakilleri ile karşılaştırıldığında iyi sonuçlar verdiği gösterilmiştir (9,10- 14 ). Kordon kanındaki kök hücre sayısını arttırmaya yönelik çalışmalar da vardır (15-17) Ayrıca bir nakilde birkaç kordon kanı kullanımını destekleyen çalışmalar da mevcuttur (18 ,19). Kordon kanı nakli kemik iliğinin kötücül hastalıklarında, immun sistem hastalıklarında, talasemi ve orak hücreli anemi gibi genetik hastalıklarda ya da Hurler sendromunda kullanılmıştır ( 10,20,21). Ülkemizde kordon kanı ile nakil Türkiye’de ilk “kordon kanı transplantasyonu” 1995 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde bir talasemi hastasına uygulanmıştır. Bu olguda daha sonra gelişen “graft” yetmezliği nedeniyle aynı kardeşten bu kez kemik iliği nakli yapılmıştır ve kişi halen sağlıklı olarak yaşamaktadır. Bundan sonra yine Ankara Üniversitesi’nde ‘pediatrik kemik iliği transplantasyon ünitesi’nin açılmasıyla Nisan 1999 ve Kasım 1999 tarihlerinde yine iki talasemi hastasına kordon kanı nakli başarıyla uygulanmıştır. Son olarak 2002 yılında yine bir talasemi hastasına hem kordon kanı hem kemik iliği birlikte nakledilerek hastanın iyileşmesi sağlanmıştır. Talasemide kordon kanı kardeşten alınmaktadır. Ancak bu kardeş bir yaş civarına geldiğinde de kök hücre toplanabilip nakil yapılabildiğinden kordon kanı tek çareymiş gibi gösterilmemelidir. ‘Ankara Üniversitesi kordon bankası’nda saklanan kordon kanlarından, Hacettepe ve Ankara Üniversitelerindeki iki lösemik çocuk hastaya da nakil yapılmıştır. Ancak bu olgularda tedavi, altta yatan hastalıklarından kaynaklanan nedenlerden dolayı yeterli olamamıştır. Kordon kanı nakli kemik iliği naklinin gerekli olduğu bütün durumlarda kullanılabilecek bir kök hücre kaynağıdır. Ancak şirket reklamlarında ’bu sayede gelecekte ihtiyaç duyulması durumunda potansiyel bir tedavi malzemesine sahip olacağınız ve böyle bir fırsat ile ancak bebeğinizin doğumunda karşılaşabileceğiniz ve her zaman yakalanamayacak bir şans olduğunu bilmeniz gerektiği” ifadeleriyle ‘her derde deva’ olarak Tablo I’deki endikasyonlarda kullanılmaktaymış gibi gösterilmektedir. Bu hastalıkların hepsi gerektiğinde kemik iliği naklinin uygulanabildiği hastalıklardır. Bu ilanlarda ‘kordon kanı saklanırsa bebeğin ya da ailenin diğer fertlerinin biyolojik sigortasının yapılmış olacağı’ vurgulanmaktadır. Bu gibi reklamlar aileleri olumsuz etkilemektedir. Kordon kanı aldırmış olan aileler “bu şirketler ortadan kaybolursa” ya da “kordon kanı herhangi bir şekilde bozulursa” diye endişelenmekte, kordon kanını saklamayan ailelerde ise “çocuklarıma karşı görevimi yapmadım’ duygusu oluşmaktadır. Dünyada kordon kanı bankacılığı Pek çok ülkede kordon kanı bankacılığı kâr gütmeyen ulusal bankalarda, ya da kâr amaçlı şirketler aracılığı ile başlamış ve olay ailelere çocuklarına ‘gerektiğinde biyolojik bir yedek parça’ olarak gösterilmeye çalışılmıştır (22). Dünyadaki tüm kordon kanı bankalarında saklanan kordon kanı sayısı yaklaşık 150000’e ulaşmıştır. Kâr amacı olmayan kordon kanı bankaları tüm alıcı adaylarına açık ve masrafları çeşitli sosyal güvenlik kuruluşları tarafından karşılanırken, kâr amacı ile kurulmuş özel bankalarda kordon kanının masrafları aileler tarafından ödenmektedir. Halka açık kuruluşlarda kordon kanı saklanması ailede bu gereksinimi yaratan bir hastalığın tıbbi olarak belirlenmesi gibi belli kurallara bağlı iken özel şirketlerde herhangi bir kural yoktur. Her isteyen maddi karşılığını verdikten sonra kordon kanınu toplatıp bankada saklatabilmektedir. Kesin tahmin yapmak zordur; ancak kordon kanının alındığı kişiye kullanılma olasılığının 1:1000 ile 1:200000 arasında olduğu tahmin edilmektedir (22). Kordon kanı kamuya ait bankada toplanıyorsa 10 yıl sonra hala bankada kalma olasılığı %85 olarak bildirilmiştir (1,23). Kemik İliği yetersizliği veya hemoglobin hastalıkları Aplastik anemi Fanconi anemisi Amegakaryositik trombositopeni Doğuştan sitopeniler Fanconi aplastik anemisi Kostmann sendromu Miyelofibrozis Orak hücre anemisi Beta talasemi major Otoimmün hastalıklar Nörolojik hastalıklar Multipl skleroz Miyasteniya gravis Nöropati Amiyotrofik lateral skleroz Guillain-Barré Sendromu Parkinson Felçler Omurilik yaralanmaları Romatolojik Sistemik skleroz Sistemik lupus eritematozus Romatoid artrit Psöriyatik artrit Juvenil idiyopatik artrit Ankilozan spondilit Sjogren sendromu Vaskulit Dermatomiyozit Karışık bağ dokusu hastalığı Kriyoglobulinemi Behçet hastalığı Wegener hastalığı Polikondrit Hematolojik hastalıklar İmmün trombositopeni Otoimmun hemolitik anemi Saf eritrositer aplazi Evan’s sendromu Trombotik trombositopenik purpura İltihabi bağırsak hastalıkları Kanserler Lösemi (akut ve kronik) Lenfoma Nöroblastoma Retinoblastoma Multiple miyeloma Non Hodgkin lenfoma Hodgkin hastalığı Over kanserleri Küçük hücreli akciğer kanseri Testis kanseri Metastatik melanoma Metabolik hastalıklar Gaucher hastalığı Hunter sendromu Batten hastalığı Gaucher hastalığı Hurler sendromu Krabbe hastalığı Langerhans hücreli histiyositoz Lesh-Nyhan sendromu Lökosit adezyon eksikliği Osteopetrozis Tay-Sachs hastalığı Bağışıklık sistemi hastalığı Wiskott-Aldrich sendromu Şiddetli kombine immün yetmezlik Timik displazi Wiskott –Aldrich sendromu X-e bağlı lenfoproliferatif hastalık Araştırma safhasındaki kullanımlar AIDS Alzheimer Kalp hastalıkları Karaciğer hastalıkları Tablo I: Ülkemizde yapılan reklamlarda kök hücrelerin kullanılabileceği iddia edilen hastalıklar * www.babylife.com.tr/, http://www.kordonkanibankasi.com/, www.asg.com.tr vb. Otolog kordon kanı nakli Literatürde otolog kordon kanı sadece iki olguda kullanılmıştır. Bu iki otolog kordon kanı naklinden sadece birisi başarılı olabilmiştir (24). Kordon kanının aile için saklanma endikasyonu sadece aileden birinin kök hücre nakli ile tedavi edilebilecek bir hastalığının olmasıdır. Bunun dışında ailelerin kordon kanını saklamak için kendilerinin yatırım yapması gereksizdir. Ayrıca Tablo I’de sözü edilen hastalıkların pek çoğunun tedavisinde kemik iliği nakli ilk seçenek değildir. İlaveten pek çok genetik hastalıkta hastanın kendi kemik iliğini kendisine vermek anlamsızdır. Bilakis aile dışı sağlıklı kişilerden nakil yapılması gerekir. Genetik hastalığı olan bir kişinin doğacak kardeşinin kordon kanında da aynı hastalığın olması olasılığı yüksektir. Ayrıca akut lösemilerin bir kısmında hastaların kordon kanlarında da lösemide karşılaşılan translokasyonlara rastlanmıştır (25 ). Bütün bu bilgiler ışığında kordon kanı saklanması sanki bir kandırmaca imiş gibi düşünmek de yanlış olur. Kordon kanı ile nakil başka alıcılar için hayat kurtarıcı olabilir Bu nedenle eğer ailelere kordon kanı saklanmasın öneriyorsanız, bu konudaki her türlü olumlu ve olumsu durumları da anlatmanız gerekir (Tablo II). Tablo II: Kordon kanı saklamanın olumlu yönleri (1-4,21-23) Kordon kanı uygun koşullarda ortalama 15 yıl saklandıktan sonra hücre canlılığı %64–92 oranında (ortalama %80) bulunmuştur (26 ). Ayrıca 30–40 kg’ın üzerindeki hastalarda kordon kanı kullanarak kök hücre nakli uygun bulunmamaktadır. Bu nedenle yaşam sigortası olarak reklamı yapılan bu kanların tüm yaşam için değil, yaşamın ilk 15 yılı için uygun olduğu görülmektedir. Yasal boyut Kordon kanı genetik ve biyolojik özellikleri nedeniyle bebeğe ait bir dokudur. Anne bebek adına karar verebilirse de fetus ile ilgili araştırmalarda olduğu gibi kordon kanı toplanmasında hekimin gereksinim belirtmesi ya da kurul kararı gerekebilir. Alındığı kişiye bir zarar vermediği düşünülürse kordon kanı bağışı böbrek ya da başka organ nakillerinden ayrılır. Kemik iliği nakliyle karşılaştırıldığında ise herhangi bir anestezi ya da müdahale olmadığından kan bağışı gibi düşünülebilir ( 27, 28). Hazırlanacak kanunlarda bu durum göz önünde tutulmalıdır. Ancak doğum sırasında kordon bağlanırken bebeğin tutulduğu yükseklik kordon kanındaki kök hücre sayısını etkilediğinden alıcıya daha faydalı olabilme endişesi ile doğan bebeğe zarar verme olasılığı teorik de olsa vardır (27-29 ). Kemik iliği nakillerinde verici genellikle hastanın yakın akrabası olduğundan maddi beklentiler söz konusu değilse de özel kordon kanı bankacılığında maddi tartışmaların ve istismarların gündeme gelmesi de mümkündür. Kordon kanı bankacılığı tartışmaları gündeme gelinceye kadar aslında bir çöp gibi değerlendirilen kordon kanı kullanımında kimin söz sahibi olması gerekliliği de tartışmalıdır. Halka açık bankalarda olduğu gibi kullanırken söz hakkı doktorlarda mı olacaktır; yoksa özel bankalarda olduğu gibi ailelerin mi olacaktır? Bugün kan ve ürünlerinin atıklarında olduğu gibi plasentaların da çöpe atılmasından hastane yönetimi sorumludur. Ancak plasentanın ve kordonun önemli olduğu bu durumda annenin izninin alınması gerekli gibi görünmektedir. Bütün bu sorunlardan başka alınan kordon kanı kişiye ait yani özel bir dokudur. Kordon kanı araştırma için ya da her hangi bir tıbbi uygulama için kullanılacaksa HIV gibi enfeksiyonlar yanında talasemi gibi bazı etnik genetik hastalıklar açısından da incelenmelidir. Bu durumda vericinin gizli olması gereken kimlik bilgileri alıcıya açılabilecektir Olumlu yönler Kordon kanı kolay bulunur. Her doğum bir kaynaktır Uygun şekilde uygulanırsa kordon kanı toplamak bebeğe ve anneye zarar vermez. En iyi şartlarda ve altyapısı sağlanmış ülkelerde kemik iliği veri bankasından uygun verici bulmak birkaç ayı bulabilir. Oysa kordon kanı bulmak birkaç günde mümkün olabilir. ‘Graft versus host’ hastalığı olasılığı kemik iliği naklinde olduğundan çok daha seyrektir. Sitomegalovirus enfeksiyonu yenidoğanlarda genel populasyona göre daha seyrek olduğundan erişkin verici ile yapılan kemik iliği nakillerine göre sitomegalovirus enfeksiyonu olasılığı daha azdır. Kordon kanı nakillerinde doku grubu uyumu kemik iliği nakillerine göre daha az önem taşır. Olumsuz yönler Kemik iliği vericilerinin tıbbi geçmişleri vardır. Kemik iliğini ilgilendiren her hangi bir hastalıkları olup olmadığı bellidir. Ancak yenidoğanın gelecekte ne tür hastalıklarının ortaya çıkacağı bilinmez. İyi bir aile öyküsü ile bu riskler azaltılabilir. Erişkin vericilerden tekrar aynı hastaya gerekirse kemik iliği alınabilir. Ancak yenidoğanda böyle bir olasılık yoktur. (27,28,29 ). Aynen DNA veri bankalarında olduğu gibi kordon kanı ile ilgili yasalar hazırlanırken bu gizlilik ilkesi de göz önüne alınmalıdır. Diğer bir sorun da kordon kanını toplayan hekim kordon kanı toplayan şirketin bir elemanı mıdır, yoksa değil midir tartışması olacaktır. İşlem sırasında oluşabilecek hatalardan kim sorumlu tutulacaktır? Kordon kanı işlem nedeniyle zarar görürse ya da kullanılamaz olursa kim suçlanacaktır? Kordon kanı toplandıktan sonra gerekli bakımın veya uzun vadede ‘yaşayabilirlik’ kontrolleri üzerinde ailelerin ne kadar bilgi hakkı olacaktır? Aynı şekilde imha edileceği zaman kimlerin buna karar vereceği de tartışılmalıdır (30).
Kamu kuruluşlarında özel şirketlerin maddi gücü ve dinamikliği olabilecek midir? Kordon kanı bankacılığı ile ilgili kararlar verilirken bütün bu sorular ayrıntılı düşünülmeli ve tartışılmalıdır. İtalya’da özel şirketlerin kordon kanı toplamaları 2002 yılından beri yasaktır. Ülkemizde bazı üniversite hastaneleri özel firmalar ile ilişki içindedir. Toplanan kanlar yurtdışında özel şirketlere ait olan özel bankalara gönderilmektedir. Avrupa topluluğunda özel bankalarda saklanan kişiye ait kordon kanlarının kamuya devredilmesi ya da başkaları için kullanımı yasaklanmıştır. Kordon kanından elde edilebilecek genetik veriler de önemlidir. Bu nedenle bu tür girişimlerde Sağlık Bakanlığı’nın bilgi ve onayı gereklidir. Organ Nakli Yasası, transplantasyon amacıyla kullanılabilecek dokuların yurtdışına gönderilmesini ve ticaretini yasaklamaktadır. Türk Pediatrik Hematoloji Derneğinin ‘Pediatrik Kemik İliği Transplantasyon Alt Komitesi’, 22 Haziran 2004 tarihinde hazırladığı raporu kamuoyuna sunarak yazılı ve sözlü medya organlarında yer alan bilinçli ya da bilinçsiz olarak çarpıtılmış otolog kordon kanının haberlerinin engellenmesini istemiştir ve kazanç amaçlı kurulmuş olan özel otolog kordon kanı bankacılığının toplumsal bir tehlikeye aday olduğunu vurgulamıştır. Türk Hematoloji Derneği de aynı görüşleri ve endişeleri paylaşmaktadır. Sonuç Zaten bir atık, yani çöp olan plasenta ya da ürünü, aileye, saklamak adı altında yeniden satıldığı için, ya da toplumda insan dokularının kullanımı ve saklanması açısından sınıf ayrımcılığı yaratıldığı için bu konuda ivedilikle gerekli kanuni düzenlemeler yapılmalıdır. Yerinde kullanıldığında biyolojik bir sigorta olabilecek kordon kanını kar amacı gütmeyen, ama uluslararası kalite standartlarına sahip şartlarda saklayabilecek ulusal kordon kanı bankalarının düzenlenmesine hızla gidilmelidir. Ailelerin ayrı bir yatırım ile bu bankacılığı özel şirketler yardımı ile yapmalarını istemek onları istismar edilebilir bir duruma getirmektedir. Diğer taraftan gerekli düzenlemeler ile çok değerli olabilecek kordon kanlarının çöp olarak atılması da önlenmiş olacaktır. Ancak kordon kanının kök hücrelerin tek kaynağı olmadığı tüm yaşam boyunca kemik iliği ve çevre kanının bu amaçla kullanılabileceği unutulmamalıdır. Kaynaklar 1. American Academy of Pediatrics. Workgroup On Cord Blood Banking. Cord blood banking for potential future transplantation: Subject review. Pediatrics 1999, 104: 116- 8. 2. Cairo MS, Wagner JE. Placental and/or umblical cord blood: an alternative source of hematopoietic stem cells for transplantation. Blood 1997;90:4665- 78. 3. Kurtzberg J, Laughlin M, Graham ML, et al. Placental blood as a source of hematopoietic stem cells for transplantation into unrelated recipients. N Eng J Med 1996;335:157- 66. 4. Broxmeyer HE, Douglas GW, Hangoc G, et al. Human umblical cord blood as a potential source of transplantable hematopoietic stem/progenitor cells. Proc Nat Acad Sci 1989; 86, 3828- 32. 5. Gluckman E, Broxmeyer HA, Auerbach AD, et al. Hematopoietic reconstitution in a patient with Fanconi’s anemia by means of umblical cord-blood from an HLA-identical sibling. N Eng J Med 1989; 321: 1174- 8. 6. Wagner JE, Broxmeyer HE, Byrd RL et al. Transplantation of umblical cord blood after myeloablative therapy: analysis of engraftment. Blood 1992; 79: 1874- 81. 7. Gluckman E, Rocha V, Boyer-Chammard A et al. Outcome of cord –blood transplantation from related and unrelated donors. Eurocord Transplant Group and the European Blood and Marrow Transplantation Group. N Eng J Med 1997; 337: 373- 81. 8. Barker JN, Wagner JE. Umblical-cord blood transplantation for the treatment of cancer. Nature Reviews Cancer 2003; 3: 526- 32. 9. Laughlin MJ, Barker J, Bambach B, et al. Hematopoetic engraftment and survival in adult recipients of umblical cord blood from unrelated donors. N Eng J Med 2001; 344: 1815- 22. 10. Sanz GF, Saavedra S, Planelles D, et al. Standardized, unrelated donor cord blood transplantation in adults with hematologic malignancies. Blood 2001; 98: 2332- 8. 11. Frassoni F, Podesta M, Maccario R et al. Cord blood transplantation provides better reconstitution of hematopoietic reservoir compared with bone marrow transplantation. Blood 2003; 102: 1138 41. 12. Grewal SS, Barker JN, Davies SM et al. Unrelated donor hematopoetic cell trans plantation: marrow or umblical cord blood? Blood 2003; 101: 4233- 44. 13. Takahashi S, Iseki T, Ooi J, et al. Single-institute comparative analysis of unrelated bone marrow transplantation and cord blood transplantation for adult patients with hematologic malignancies. Blood, 2004; 104: 3813- 20. 14. Rubinstein P, Kurtzberg J, Loberiza FR, et al. Comparison of unrelated cord blood and unrelated bone marrow transplants for leukemia in children: a collaborative study of the New York blood center and the international bone marrow transplant registry. Blood 2001; 98: 814A. 15. McNiece I, Jones R, Bearman SI et al. Ex vivo expanded peripheral blood progenitor cells provide rapid neutrophil recovery after high-dose chemotherapy in patients with breast cancer. Blood 2000; 96: 3001- 7. 16. Piacibello W, Sanavio F, Garetto L et al. Extensive amplification and self renewal of human primitive hematopoietic stem cells from cord blood. Blood 1997; 89: 2644- 53. 17. Pecora AL, Stiff P, Jennis A et al. Prompt and durable engraftment in two older adult patients with high risk chronic myelogenous leukemia (CML) using ex vivo expanded and unmanipulated unrelated umblical cord blood. Bone marrow Transplant 2000; 25: 797- 9. 18. Barker JN, Weisdorf DJ, Wagner JE. Creation of double chimera after the transplantation of umblical cord blood from two partially matched unrelated donors. N Eng J Med 2001; 344: 1870- 1. 19. De Lima M, St John LS, Wieder ED et al. Double-chimaerism after transplantation of two human leucocyte antigen mismatched, unrelated cord blood units. B J Haemetol 2002; 119: 773- 6. 20. Rocha V, Cornish C, Sievers EL, et al. Comparison of unrelated bone marrow and umblşical cord blood transplants in children with acute leukemia. Blood 2001; 97: 2962- 71. 21. Storb RF, Lucarelli G, McSweeney PA, Childs WR. Hematopoietic cell transplantation for benign hematological disorders and solid tumors. Haematology; 2003: 372- 97. 22. Timurağaoğlu A. Kordon Kanı Bankası: Ya iflas ederse? XXXI. Ulusal Hematoloji Kongresi, Antalya IV. Hematoloji İlk Basamak Kursu Kitabı 2004: 36- 41. 23. Johnson FL, Placental blood transplantation and autologous banking: caveat emptor. J Pediatr Hematol Oncol 1997; 9: 183- 6. 24. Ferreira E, Pasternak J, Bacal N, et al. Autologous cord blood transplantation. Bone marrow transplantation 1999; 24: 1041. 25. Gayle KB, Ford AM, Repp R, et al. Backtracking leukemia to birth: identification of clonotypic gene fusion sequences in neonatal blood spots. Proc Nat Acad Sci USA 1997; 94: 13950- 4. 26. Kobylka P, Ivanyi P, Breur-Vriesendorp BS. Preservation of immunological and colony-forming capacities of long term (15 years) cryopreserved cord blood cells. Transplantation1998; 65: 1275- 8. 27. Annas GJ. Waste and longing-the legal status of plasentalblood banking. N Engl J Med; 340: 1521- 4. 28. Sugarman J, Reisner Eg, Kurtzberg J. Ethical aspects of banking placental blood for transplantation. JAMA 1995; 274: 1783- 5. 29. Pafumi C, Milone G, Maggi I, et al. Early clamping of umblical cord blood and foetal CD34 enrichment. Acta Med Austriaca. 2001; 28: 141- 4. 30. Lind SE. Ethical considerations related to the colection and distribution of cord blood stem cells for transplantation to reconstitute hematopoietic function. Transfusion 1994; 34: 828- 34.